卒中与营养.pptVIP

早在1860年Florence Nightinggale(1820~1910) 说过“凡细心观察病人的人都会发现，每年有无数病人在富裕中饿死，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。” 脑卒中患者的营养不良发生率？ FOOD研究：9％ SGA评定1：19.2% NRS评定2：31.7% 卒中康复中心3(BM18.5或近期体重下降)：35% 卒中后营养不良相关因素 吞咽困难（最为突出， 37-78%患者） 病前营养状况 伴发的消耗性疾病 神经功能缺损引起的运动减少 卒中后的各种感染性并发症 年龄大 FOOD Study 多中心、随机、对照、临床研究（112所医院，16个国家） 患者类型：纳入3012例脑卒中患者，其中2955例完成随访 结局：生存率、神经功能状况、住院期间并发症 横断面数据首先发表：入院时营养状态对临床结局有何影响？ 入院时营养状况与死亡率的关系 营养不良与并发症的关系：明显升高 营养不良与脑卒中并发症关系 FOOD研究结果 追踪6个月后发现早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少5.8% ，95% CI为-0.8～12.5，P=0.09。 FOOD研究的启示 不加区别的给以患者口服营养补充没有明显的临床益处：应根据患者的营养风险评估、吞咽功能进行个体化营养支持 对于有吞咽困难的急性卒中患者，应尽早开始肠内营养管饲 急性脑卒中患者早期肠内营养宜采用鼻胃管路径，不宜一开始就采用PEG，尤其是对于可能只需要管饲2－3周的患者 2007年成人缺血卒中早期治疗指南 建议卒中患者进食之前进行吞咽功能评价（I类，B级） 无法经口进食和流质的患者，在努力恢复吞咽时，应早期接受营养支持治疗（IIa类，B级） 脑卒中患者营养支持指南 脑卒中伴吞咽障碍患者推荐营养支持（A） 急性期推荐早期（7天内）NG 肠内喂养（A） 恢复期（发病1个月后）推荐PEG 肠内喂养（A） 卒中患者营养评估 尚无统一的、特异的评估标准，目前临床住院患者首选推荐---2002年欧洲营养学会推荐的营养风险筛查（NRS2000) 卒中患者营养评估 吞咽功能 咀嚼功能 厌食？ 胃肠道反流？ 失语及抑郁？ 便秘？ 影响吞咽的药物？ （如：抗胆碱能药物、止痛药、精神药物） 卒中患者吞咽功能评估 卒中患者吞咽障碍发生率37-78%， 是导致营养不良主要原因。 饮水试验（water swallow test） 简单易行 直接观察患者对不同流质及固体食物的反应(SSA) 1. 一般检查（意识、自主咳嗽、发音和吞咽唾液能力等） 2. 使用茶匙饮水 3. 使用水杯饮水 吞钡造影评估 1.“改良吞钡检查” 2.吞咽X线荧光透视检查VFSS（用不同剂量成分钡剂） 吞咽光纤内窥镜检查（FEES） 卒中患者吞咽功能评估 卒中患者营养评估 体重：6个月体重改变超过10%，为高危人群 体重指数（BMI） 肱三头肌皮褶厚度（TSF） 上臂围肌（AMC） 卒中患者营养评估 卒中患者营养评估 卒中患者营养需求量评估 对卒中急性期、亚急性期、康复期各阶段营养需求量尚缺乏详细的评估证据。 目前最常用的估算能量需求公式—Schofield公式。 卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30%。 建议热量摄入为83.68-125.52kJ/kg (20-30kcal/Kg） 卒中患者营养需要量 蛋白摄入量至少1 g/kg ·d , 存在分解代谢过度的情况下将蛋白摄入量增至1.2～1.5 g/kg·d。欧洲公共健康委员会制定的住院患者营养管理指南推荐） 蛋白质供给量为1.5 g/kg ·d –2 g/kg ·d （中华医学会肠外肠内学分会指南） 蛋白满足需要的情况下，碳水化合物和脂肪的比例可各自占到总能量50% ～65%和20%～30% 膳食物纤维尽可能达到25 ～30 g/d 并适当补充维生素、矿物质和微量元素。 营养时机选择 目前尚无足够的证据来确定卒中后营养支持的适宜时间！ 研究表明早期营养支持可缩短卒中患者住院天数及死亡率。 但对“早期”仍存在争议 大部分观点：卒中后24-48h 营养时机选择 低潮期（0-2天）：此期输入营养物质常不为组织利用，且易引起误吸和颅内高压。是否进行营养支持尚无定论。 高潮期：一般无感染为2-14天，此期内主要高代谢，分解代谢大于合成代谢，本期内要提供适当的营养支持，尽量减少蛋白的丢失。 修复期：14天后，患者机体代谢率逐渐下降，合成代谢占优势，此期的重点是加大营养物质的补充，满足合成代谢的需求。 营养路径的选择