288自己免疫性後天性凝固因子欠乏症.PDF

288 自己免疫性後天性凝固因子欠乏症 ○ 概要 １．概要 血液が凝固するために必要なタンパク質である凝固因子が、先天性や遺伝性ではない理由で著しく減少 するため、止血のための止血栓ができにくくなったり、弱くなって簡単に壊れやすくなり、自然にあるいは軽 い打撲などでさえ重い出血を起こす疾病である。 ここでは、欠乏する凝固因子の種類により、１）「自己免疫性後天性凝固第XIII/13 因子（F13）欠乏症（旧 称：自己免疫性出血病XIII）」、２）「自己免疫性後天性凝固第VIII/8 因子（F8）欠乏症（後天性血友病A）」、 ３）「自己免疫性後天性フォンウィルブランド因子（von Willebrand factor ：VWF）欠乏症（自己免疫性後天性フ ォンウィルブランド病（von Willebrand Disease ：VWD））」の３疾病を対象とする。 ２．原因 自己抗体による凝固因子の活性阻害（インヒビター）や、それぞれの凝固因子との免疫複合体が迅速に 除去されるために各凝固因子が失われることが、出血の原因となる場合が多いと推測される。多様な基礎 疾患・病態（他の自己免疫性疾患、腫瘍性疾患、妊娠／分娩など）を伴っているが、症例の約半数は特発性 （基礎疾患が見つからない）である。後天的に自己抗体ができる理由は不明である。 ３．症状 １）自己免疫性後天性F13 欠乏症では、血の固まる速さを調べる一般的な検査（PT、APTT などの凝固時間） の値はあまり異常ではないにもかかわらず、突然出血する。体の軟らかい部分である筋肉・皮膚の出血 が多いが、身体のどの部位にでも出血する可能性がある。急に大量に出血するので貧血になり、ショック 状態を起こすこともある。出血する部位によって様々な症状（合併症）が起きる可能性がある。特に脳を含 む頭蓋内の出血では脳神経系に、心臓や肺がある胸腔内の出血では循環器系に重い障害を起こし、致 命的となる場合もある。 ２）自己免疫性後天性F8 欠乏症では、出血症状が重篤なものが多く、突然広範な皮下出血や筋肉内出血を 多発することが多いが、血友病Ａ（遺伝性F8 欠乏症）と異なり、関節内出血はまれである。特に、頭蓋内、 胸腔内、腹腔内出血や後腹膜出血などは、致命的となり得るので注意が必要である。 ３）自己免疫性後天性VWF 欠乏症の出血症状は、極めて多彩である。症例は、軽症から致死性のものまで 種々の重症度の出血症状を突然発症するが、まれに検査上の異常のみを示す症例も存在する。急に大 量に出血して貧血になり、ショック状態を起こすこともある。特に脳を含む頭蓋内の出血では脳神経系に、 心臓や肺がある胸腔内の出血では循環器系に重い障害を起こし、致命的となる場合もある。 ４．治療法 Ａ．止血療法 救命のためには、まずどの凝固因子が低下しているかを確かめてから、可及的速やかに止血療法を実 施する必要がある。 １）自己免疫性後天性F13 欠乏症では、出血を止めるためにF13 濃縮製剤を注射することが必要である。 ただし、自己抗体によるインヒビターや免疫複合体除去亢進があるので、注射したF13が著しく早く効か なくなるため、止血するまで投与薬の増量、追加を試みるべきである。 ２）自己免疫性後天性F8 欠乏症では、活動性出血に対しては速やかに止血薬を投与する必要がある。た だし、F8 補充療法には反応しないことが多いので、活性化第VII/7 因子あるいは活性化プロトロンビン 複合体製剤を投与する（バイパス止血療法）。 ３）自己免疫性後天性VWF 欠乏症では、出血を止めるためにDDAVP あるいはVWF 含有凝固F8 濃縮製 剤を投与するが、症例の自己抗体の量や性質によってVWF の回収率と半減期が大きく異なるので、そ れぞれの症例の症状に合った個別化治療が必要である。 B．抗体根絶／除去療法 自己免疫性後天性凝固因子欠乏症の真の原因は不明であるが、それぞれの凝固因子に対する自己 抗体が出血の原因であるので、対症療法として免疫反応を抑えて自己抗体の産生を止める必要がある。 症例によって免疫抑制薬の効果が異なり、画一的な治療は推