自费收费标准表.docVIP

價格如有異動，以本院最後異動之價格為主 項目 單位 圓周收費標準 1.口腔診斷科 掛號及病歷管理費（僅供參考） 初診 全年免收掛號費 複診 診斷書（一般用） 100-200 診斷書（退休用） 200-500 診斷書（傷害、殘廢鑑定證明用） 100-1000 診斷書（訴訟用） 2500-5000 英文診斷書或證明書 以各類診斷書或證明書之收費加收100-500 病歷摘要證明 200-650 中文病歷摘要證明 上限650 病歷複製本費 病歷複製本費（含基本費及影印費）（A4） 病歷複製本基本費（含掛號費）10張以內200元，第11張起每張5元，詳如附註7、8、9、10 口腔檢查及診斷 250-350 口腔保健及診療諮詢 每次 200-500 放射線攝影 根尖周X光照相 100-200 咬(翼)片X光照相 150-300 咬合片X光照相 200-400 齒顎全景X光攝影 750-1000 測(顱)X光照相(含描繪分析) 2000-3000 顳顎 關節X光照相(單側) 2000-3000 2.復形牙科 單面銀粉充填 每顆 450-700 雙面銀粉充填 每顆 600-900 三面銀粉充填 每顆 750-1200 銀粉充填磨光 每顆 200-450 複合樹脂充填(加固釘) 每支加收