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爱爱医资源-20152-09-06马大程—脑积水
脑积水临床诊断路径及外科治疗 北京红十字会999急诊抢救中心 马大程 什么是脑积水? 脑积水是指由于颅脑疾患导致脑脊液分泌过多、循环受阻、吸收障碍,使得脑脊液大量聚积在脑室内、蛛网膜下腔形成脑积水。是一种常见病。由于病因复杂,脑功能受损严重,治疗效果难以保证,目前仍在探索中,对医生是一种挑战。 脑脊液 脑脊液总量100—150ml,比重为1,呈弱碱性。 1ml内细胞数在8个以下,主要上皮细胞和淋巴细胞 脑脊液产生速度:0.3ml/min,日分泌400—500ml。 脑室内脉络丛是产生脑脊液的主要结构,分布在侧脑室底部和三、四脑室顶部,其结构是一簇毛细血管,上覆盖一层室管膜上皮,形似微绒毛。 脑脊液循环 侧脑室脉络丛产生脑脊液最多,经室间孔流入三脑室,在经中脑导水管流入四脑室,经四脑室后正中孔和两个侧孔流入蛛网膜下腔、脑和脊髓表面,最后经矢状窦旁蛛网膜颗粒,将脑脊液回流到矢状窦。 脑脊液为脑组织提供营养,带走代谢产物,调节酸碱平衡,缓解压力,起保护和支持脑组织的作用。 脑积水的分类 一、根据年龄:成人脑积水、婴幼儿脑积水; 二、根据病理:梗阻性脑积水、交通性脑积水;三、根据病因:外伤性脑积水、出血性脑积水、 感染性脑积水; 四、根据颅内压:高颅压性脑积水、 正常颅压脑积水; 五、根据发病速度:急性脑积水(1周内)、 亚急性脑积水(1月内)、 慢性脑积水(1月以上)。 脑积水对脑的危害 脑积水→脑室扩大→脑室壁受牵拉→室管膜消失→脑室四周形成胶质细胞硬化甚至瘢痕→脑脊液的营养、代谢、支持、保护脑组织的功能消失。 脑室扩大→脑脊液进入脑组织内引起白质水肿。 脑室扩大→压迫脑组织→大脑皮层变薄→脑萎缩→脑功能↓。 脑积水对静脉回流的危害 脑积水→颅内压↑→压迫双侧撗窦→颈内动脉的血液回流受阻→只能通过海绵窦等侧枝代偿到颈外静脉→颈外静脉血流增加→继发头皮静脉怒张。 脑积水形成学说 1、脑室内外压力梯度学说 2、脑组织内海绵样组织学说 3、其它学说 婴幼儿脑积水 婴幼儿脑积水或称先天性脑积水,指婴幼时期由于脑脊液循环受阻、吸收障碍或分泌过多导致脑脊液大量聚积在颅内,表现为脑室或蛛网膜下腔扩大、颅内压增高以及脑发育障碍。 婴幼儿脑积水病因 1、常见原因:颅内出血(产伤)颅内感染(化脓性、结核性脑膜炎)先天畸形 2、梗阻部位:四脑室开口、环池、小脑幕间隙、大脑表面、窦旁蛛网膜颗粒的继发性粘连导致脑脊液循环、吸收障碍。 3、1/4病因不明。 婴幼儿脑积水临床表现 1、头颅明显增大(颅内压增高)囟门隆起,静脉怒张; 2、叩诊呈破罐音; 3、落日眼; 4、智力低下。 婴幼儿脑积水辅助检查 1、头颅X平片:颅腔扩大、颅骨变薄、囟门增大、骨缝分离。环枕区骨畸形。 2、CT:脑室扩大、脑皮质变薄,发现肿瘤。 3、MRI:更准确。 婴幼儿脑积水的治疗 1、保守治疗:利尿剂、脱水剂,少数有效。 2、手术治疗:(1)后颅窝减压术; (2)Torkilsen手术、三脑室造瘘术。 (3)分流术:脑室—腹腔分流术、脑室—心房分流术、腰蛛网膜下腔—腹腔分流术。 婴幼儿脑积水的治疗 脑室—腹腔分流术: 目前最常用。颞枕部钻孔,分 流管的脑室端插入侧脑室, 分流管下端经耳后、颈、胸 皮下至腹部,放入腹腔内。 婴幼儿脑积水的治疗 手术并发症: 1、引流不畅:原因:脑脊液蛋白高、出血的血块、大网膜包裹。 2、感染:原因:皮肤有问题、分流管灭菌有问题、手术操作有问题。抗菌素常无效,拔除分流管才能控制感染。 成年人脑积水 1、高颅压性脑积水 梗阻性脑积水: (1)侧脑室、三脑室、四脑室内肿瘤; (2)外伤性、自发性蛛网膜下腔出血; (3)脑膜炎、脑室炎,脑表面粘连影响脑脊液回流。 2、正常颅压脑积水: 脑室系统无梗阻,脑脊液
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