综合报告书-台湾复健医学会.docVIP

○○醫院兒童發展聯合評估中心 綜合報告書 病歷號碼： 身分證或居留證字號： 姓名： 性別： □男 □女 生日： 年 月 日 年齡：　 　歲　 　個月 收案日期：民國　　年　　月　　日 ：民國　　年　　月　　日 綜合報告書完成日期：民國　　年　　月　　日（第___次評估） 預定複評（下次評估）日期：民國　　年　　月 評估 1 □小兒科 □小兒神經科 醫師： 2 □精神科 □兒童青少年精神（兒童心智）科 醫師： 3 復健科 醫師： 4 耳鼻喉科 醫師： 5 眼科 醫師： 6 遺傳科 醫師： 7 臨床心理師： 8 物理治療師： 9 職能治療師： 10 語言： 11 社會工作師： 12 聽力師： 13 其他： 專業領域： 簽章： 專業領域： 簽章： 醫院聯絡電話：（ ） 醫院聯絡人員： 　　　　　　　 請家長將此份綜合報告書及療育建議書提供療育單位專業人員作為參考。本報告書有效期限至預定複評 (下次評估)。 評估結果報告 類別 項 目 內 容 主訴 與 就診 問題 主訴 就診 問題 □生理 □視力 □聽力 □動作 □動作 □認知 □情緒 □行為 □學習 □社會適應 □人際互動□感覺統合 □語言溝通 □注意力□活動量 □衝動性 □□遺傳諮詢 □學前鑑定□開立（更新）證明　□輔具需求 □追蹤評估 □其他： 團隊評估總結 疾病診斷 確定： 評估結果 認知發展 □無異常 □臨界/疑似發展遲緩 □發展遲緩 □認知全面遲緩 □內部能力表現不一致 □其他： 語言發展 □無異常 □臨界/疑似發展遲緩 □發展遲緩 □說話異常 □語言理解　　　　 □語言表達 □混合性語言　　　 □其他： 動作發展 □無異常 □臨界/疑似發展遲緩 □發展遲緩 □粗動作□精細動作 □感覺統合□動作靈巧與協調度異常□其他： 社會情緒發展 □無異常 □臨界/疑似發展遲緩 □發展遲緩 □情緒表現 □人際互動 □環境適應 □其他：_______________________________ 感官 □無異常 □異常：□聽障 □視障 □聽力 （左 分貝；右 分貝） □視力 （左 ；右 ） 發展 □無異常 □臨界/疑似發展遲緩 □發展遲緩 □視知覺　 □聽知覺□注意　□過動／衝動 □其他：　　　　　　　　　　　　　　　　 綜合建議 □ □身心障礙證明 □重大傷病卡 □發展遲緩診斷證明書 □追蹤 □門診追蹤○小兒科○精神科／兒童青少年精神（兒童心智○復健科○其他： □藥物治療 □手術治療 □輔具 □聽力檢查 □視力檢查 □牙齒矯正