病历内涵检查解读.ppt

科间会诊常见问题 1 会诊目的不明确。（扣3分） 应明确写出会诊目的,如协助诊断,协助治疗或者转科等。 例：出血病人窦性心动过速。会诊目的是什么？ 2 会诊后要有会诊执行记录。（扣3分） 病程记录中要书写会诊执行情况，向家属交代情况及患者家属是否同意等情况。 手术指证不充分（扣5分） 八.术前小结，术前讨论常见问题 防范措施内容欠缺。（扣5分） 八.术前小结，术前讨论常见问题 八.术前小结，术前讨论范文 九.出院记录常见问题 1 住院诊疗经过记录过简?(扣10分） 例1:出院诊断:右上肺癌根治术后 治疗经过:入院后查血常规及肝肾功能正常,予化疗后无特殊反应,一般情况可,出院休息. (出院医嘱等略)评析 本例为肺癌,术后再入院化疗,其住院经过中至少应写明化疗药物名称,剂量,疗程,为下次或他院治疗 时参考.经查阅医嘱,患者用吡喃阿霉素,顺铂,环磷酰胺.? 例2：入院诊断:胆囊结石并急性胆囊炎. 治疗经过：患者因上腹疼痛1天住院,经手术治疗后痊愈出院......评析 本例出院记录中“住院经过”记录内容太简单,应详细书写,简要反映出患者住院的整个过程,以便于 复诊时参考,报销费用和用以病情证明等. 九.出院记录常见问题 2 出入院诊断不符（扣5分） 入院诊断:①腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液 ②冠心病. 出院诊断:腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液. 病历是具有法律效应的文件,出院记录是患者经过住院诊断,治疗后的病情总结,因多种原因如劳动鉴定,医疗保险等需要,今后可能会被复查.因此,出院诊断不可遗漏,也不可无根据地另加诊断.本例入院时有冠心病的诊断,出院时没有这一诊断,原因有两种可能,一是遗漏,二是住院中经检查否定了这一诊断,但本次住院中未进行冠心病相应检查,故属遗漏. 九.出院记录常见问题 3 出院医嘱针对性不够或可操作性不强（扣5分） 出院记录:(入院日期,出院日期,入院诊断,出院诊断,住院天数,病历摘要,住院经过,出院时情况略)出院医嘱:全休15天;门诊随诊;出院带药.评析出院带药应该写明所带的各种药物名称,数量,剂量和用法.本例仅写出院带药,不符合要求.出院不带药要写无带药. 九.出院记录常见问题 九.出院记录范文 死亡记录常见错误 死亡诊断和死亡原因不分或死亡原因不明确 例： 死亡诊断：肝硬化（失代偿期） 慢性重症乙型病毒性肝炎 死亡原因: 肝肾功能衰竭.? 死亡诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，室性早搏，心室颤动，心源性休克， 死亡原因：呼吸循环衰竭。 十 死亡讨论常见错误 重点：诊断是否明确，治疗是否得当，病情变化是否及时发现及时抢救，诊疗活动是否符合规范（三级查房、疑难讨论、抢救小组人员组成、知情同意、替代治疗的告知、是否符合诊疗规范，复杂病例治疗有矛盾的问题的分析判断依据） 1、死亡诊断与确定诊断不符（扣5分） 入院后新发现、新出现如肾功能衰竭、高钾血症 2、重要病情演变、抢救措施记录有遗漏（扣5分） 意识变化、气短加重、血氧下降 3、无死亡原因分析或分析不充分（扣7分） 4、缺总结经验教训的内容（包括对诊治的总体评价及家属意见，国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等）（扣3分） 器官移植、人工肺 此病例诊断明确，抢救及时，治疗充分，无处理不当。及时履行各项知情同意，家属对诊治无异议。 ） 写好病历 规范格式与内涵质量 并重 住院病志内涵检查总结 病历是 珍贵的文献资料 诊疗的科学依据 教研的信息源头 司法的法律凭证 医保的原始帐册 医院的绩效体现 一. 主诉部分常见问题 不能导出第一诊断（扣5分） 例1. 头痛头晕伴恶心呕吐9小时。 诊断: 颅脑损伤 右额叶血肿 更正: 外伤后头痛呕吐9小时 例2. 腰部疼痛4 年,加重3周 诊断: 腰椎间盘突出症 更正: 腰部及左下肢外侧疼痛4年,加重3周 一. 主诉部分常见问题 主诉不完整：症状+部位+时间（扣3分） 1 主诉的内容一般以症状为主诉,个别患者确无症状,仅有体征者才可以 以体征为主诉. 例:单纯甲状腺肿大,无任何症状,可写为：发现颈前肿