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附件1 加油站考核 （验收）委托书 （试行） ： 委托号 现委托你单位抓紧对 安全条件进行考核 （验收），请你单位按照国家有关规定严格审查，并于 前将考核 （验收）资料报省局危化处。 委托单位：（盖章） 委托日期： 1 附件2 20 编号： 0×—×××× 浙江省危险化学品 （成品油）经营单位安全条件考核表 （试行） □票据贸易 □加油站 企业名称 企业地址 经营品种 成品油许可证号 联系人 联系电话 考核部门 考核日期 年 月 日 浙江省安全生产监督管理局制样 2 填 写 说 明 1、现场考核人员不少于两名。 2、审查结果逐一填写，如该项审查内容合格打“√”，不合格打“×”， 无此项的打 “／”。 3、若初查为不合格，考查组应填写 《危险化学品经营许可证安全条件 现场考核整改意见通知书》，经营单位整改完成后，填写 《危险化学品经营 许可证安全条件现场整改情况报告书》作为复查申请，现场整改情况由当 地县 （市、区）安监局核实，复查不合格者，经营单位需重新申请。 4、考核表应用碳素墨水填写或打印，字迹清晰，填写工整，“企业名 称”用全称且与申请表一致；修改之处应采用 “／”杠去，并有修改人签 名，不得使用消字灵等涂改液修改。 5、本考核表各栏目审查结果全部合格，则考核结论为合格；有一个以 上 （含一个）单项审查结果不合格，则考核结论为不合格。 6、《危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书》和《危 险化学品经营许可证安全条件现场整改情况报告书》作为本考核表附件。 7、“初查”合格者，“复查”栏目无需填写，可直接报送省局。 3 一、考核记录 类别 考核内容与要求 初查结果 复查结果 备注 1、安全评价机构资质符合要求。 （一） 2、评价范围与企业经营许可申报范围一致。 安 评 3、评价结论明确，签章完整。 报 告 4、安评报告中指出经营企业存在不符合安全生产条件之处，应有明 确的整改措施，且有整改确认书。 1、实际经营地址与申请地址一致。 （二） 2、票据贸易型经营单位不存放危险化学品。 经 3、选址符合当地规划要求。 营 加 场 4、周边安全、防火间距符合 《汽车加油加气站设计与施工规 所 油 范》要求，并由安全评价单位确认。 站 5、由具有设计资质单位设计，并由安全评价单位确认。 1、有安全管理机构或专职安全管理人员，并有明确设立或任命文件。 2、企业主要负责人取得安全生产监督管理部门核发的资格证书，熟 悉本单位安全管理要