元培医事科技大学健康资料卡.PDFVIP

元培醫事科技大學健康資料卡 填寫日期： 年 月 日 學 號 身分證字號 姓 名 性別 □男 □女 行 動 電 話 出生日期 年 月 日 相 日間部：□碩士班 □四技 （學程） □二技 □海青班烘焙科第 期 片 學 制 黏 進修部：□碩士班 □四技 □二技 □進專 □其他__________________ 貼 系 (科) 所 班級 電話 H:（ ） 處 聯 絡 住 址 緊急聯絡人 姓名 關係 電話 □領有重大傷病卡，類別 □領有身心障礙手冊，類別 ，等級:□極重度□重度□中度□輕度 ※請勾選本人曾患過的疾病? □1.肺結核 □2.心臟病 □3.肝炎 □4.腎臟病 □5.氣喘 □6.癲癇 □7.蠶豆症 □8.血友病 過 去 □9.紅斑性狼瘡 □10.高血壓 □11.糖尿病 □12.心理或精神疾病 □13.貧血(服藥中) □14.無疾病史 病 □15.重大手術 名稱_______________ □16.其他____________________ 史 疾病史現況或應注意事項: □上列勾選疾病目前無需服藥治療及定期回診追蹤 □疾病尚未痊癒，需定期回診，最近一次回診年/月_____________ 總是這樣 經常這樣 有時這樣 甚少這樣 從不這樣 ※請勾選最合適的選項: (每週 7天) (每週5-6天) (每週3-4天) (每週1-2天) (每週 0天) 1.每天吃三份(約一碗半)以上的蔬菜 2.每天吃兩份(約兩個拳頭大小)的水果 3.每天喝 1500cc的開水 4.喝飲料皆選擇無糖飲料 5.吃東西前，我會先評估營養成份與熱量 6.會以走樓梯代替坐電梯 7.用餐時會優先選擇含蔬食的食品 8.過去 7 天內（不含假日），睡眠習慣：□每日睡足 7 小時 □不足 7 小時 □時常失眠 9.過去 7 天內（不含假日），早餐習慣：□都不吃 □ 有時吃， 天 □ 每天吃，幾點吃？ 點 10.過去一個月內（不含假日及寒暑假），若以每週至少運動3 次，每次至少 30 分鐘為基準，心跳達每分鐘 130下， 生 您做到了嗎：□ 有 □ 沒有 活 11.過去一個月內＊吸菸行為：□不吸菸 □偶爾吸菸 □ 時常吸菸，每天吸菸， 支/天 □ 已戒除 型 戒菸意願：□有 □無 態 12.過去一個月內，喝酒行為： □不喝酒 □時常喝酒 □ 每天喝酒， 杯/天 □已戒除 （1 杯的定義：啤酒 330 ml 、葡萄酒120 ml 、烈酒45 ml ）  13.過去一個月內，嚼檳榔：□不嚼檳榔 □時常嚼檳榔 □ 