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淀粉样变病的诊断思路与方法 霸州市中医院肿瘤血液科 郑博荣 淀粉样变可累及全身各个器官，受累组织的细胞外基质中形成不可溶的淀粉样蛋白质沉积，其具有β样折叠结构的纤维丝沉积而引起器官功能障碍的疾病。经刚果红染色后，淀粉样物质在光镜下表现为砖红色，偏振光显微镜下表现为双折光苹果绿色，电子显微镜下显示为直径8～10 nm的排列紊乱的无分支纤维丝结构。临床表现为系统性淀粉样变病或局部淀粉样变病。 一、疾病处置焦点 1、淀粉样变累及多器官、多脏器，涉及多学科，病情复杂，医生警惕性差，多延误诊治。 2、临床线索：淀粉样异性蛋白选择性沉积细胞间质，五官、五脏六腑、腹壁、胸膜、腹膜、尿道等。如发生在肾脏，双下肢水肿，血尿、蛋白尿，泡沫尿。皮肤瘀点、瘀斑。不能解释的多组织器官的检验异常，疑似病例进行受累器官组织活检。 3、AL型淀粉样变预后差，平均寿命1－2年，AL淀粉样变病是淀粉样纤维蛋白是从免疫球蛋白轻链衍生而来，临床表现以心脏受累为主如有症状者存活仅3～5年，家族性淀粉样变平均寿命15年。 二、淀粉样变的分类 过去分为原发系统性、继发系统性、家族性、局限性淀粉样变。现在根据蛋白质性质的不同将淀粉样变分类，命名方法为A加一个后缀，A代表淀粉样物质（amyloid），后缀为特异的蛋白质。 1、非家族性：免疫球蛋白轻链型(又称原发性淀粉样变性，AL型)，原发性淀粉样变或骨髓瘤相关的淀粉样变，局灶结节性淀粉样变；免疫球蛋白重链型（AH型），AH型IgG(重链γ链)继发性淀粉样变；淀粉样蛋白A型（又称继发性淀粉样变性，AA）。β2微球蛋白淀粉样变性（Aβ2M）血透相关性淀粉样变（DRA）；白细胞趋化因子2型（ALect2型）；胰岛淀粉样多肽（AIAPP）。 2、家族性：基因突变导致淀粉样变性：①转甲状腺素蛋白型（ATTR）与老年性系统性淀粉样变性、家族性淀粉样变与多发性神经病相关,②载脂蛋白A-1型（AAPoA1型),③载脂蛋白A-11型（AAPoA11型),④溶菌酶型（ALys)，⑤凝溶胶蛋白型（Agel型），⑥纤维蛋白原a型（AFib型），⑦半胱氨酸蛋白抑制剂C型（ACys型）均与家族性淀粉样变相关。 三、淀粉样变的临床特点： 1. AL型淀粉样变多发于中老年，50岁 2. 常伴发肿瘤、慢性感染、结缔组织病 3. 多系统损害，心、肾、神经、关节、皮肤、粘膜 4. 异常蛋白血症或副蛋白血症 5. 临床症状酷似结缔组织病，但免疫抑制剂治疗效果欠佳 作者介绍:郑博荣,副主任医师,血液科主任 电子信箱：ok2159916@139.com 作者单位：北京王府中西医结合医院 6. 组织切片刚果红染色一般多为阳性 AL型淀粉样变：累及脏器多。肾脏、心脏最常见。自主神经、感觉受累，肝脏大，巨舌，肺，肾上腺、甲状腺可有受累。 AA型淀粉样变：肾病变，肝大，脾大，心脏受累少，巨舌少见 家族性淀粉样变：巨舌少见。 四、4O岁以上肾病综合征患者，血尿症状不突出，肾小管功能受损．且合并下述任一条临床表现即应高度怀疑患有本病： ① 体重下降； ② 低血压或收缩压／舒张压较发病前下降≥20 mm Hg或心肌肥厚； ③ 肝、脾肿大但肝功能异常不明显或舌体肥大； ④ 血、尿免疫固定电泳发现单克隆免疫球蛋白轻链。 资料显示，肾淀粉样变病患者血／尿中存在单克隆免疫球蛋白轻链的比例高达65．6％(21／32)，结合文献报道血、尿免疫固定电泳联合检测单克隆免疫球蛋白轻链的灵敏度可达90％ ，因此建议对40岁以上的肾病综合征患者应常规进行血、尿免疫固定电泳检查。 五、高度怀疑淀粉样变心肌病： ① 心室腔不大伴进行性难治性心力衰竭， ② 左心室肥厚伴心电图低电压， ③ 既往有高血压伴进行性低血压及类似陈旧性心肌梗死图形， ④ 左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低，超声心动图示增厚的室间隔内散在的颗粒状增强回声这一特征 ⑤舌体宽大肥厚。可通过直接心内膜下心肌取材，或结合超声心动图示增厚的室间隔内散在的颗粒状增强回声这一特征， 通过心外组织如舌、直肠黏膜、齿龈等取材，经组织化学染色阳性来确诊。 心肌淀粉样变：X线胸片、CT和超声 心脏大小正常，部分可有胸腔心包积液。增强CT显示为室间隔与心室壁增厚，但与肥厚性心肌病难以鉴别，而超声心动图显示为室间隔与心室壁增厚并可见较为特征性的闪烁颗粒。有报道以左心室肥厚而心电图低电压诊断心脏淀粉样变，其敏感性为63％ ～80％[3]。近来也有研究者报道,心电图电压(SV5+RV1)与左室横截面积CSA(代表左室重量)比值1．5对心脏淀粉样变性具有诊断意义[8]，本研究所有患者该比值均符合此特点，提示该比值可以作为心脏淀粉样变性的一个筛查指标。 六、确诊靠组织活检病理检验： ㈠取活检组织：腹壁脂肪，骨髓、齿龈，咽喉、肾穿刺、肝穿刺、纤维支气管镜