居家药事照护报告.docxVIP

PAGE 2 編號: 編號: 新案 臺中市政府衛生局 弱勢家庭暨獨居老人藥事及全人健康照護 訪視紀錄表 藥師： 105年 新案臺中市政府衛生局弱勢家庭 新案 藥事及全人健康照護個案審查暨複審表 初審 編號: 個案姓名: 1.照護資格： □（1）必須每月有2種以上不同慢性病，且應符合： □規律使用5種藥劑以上 □一天使用12顆以上處方劑量者□（2）高關懷群用藥（需資料審查小組通過） □（3）同時無接受其他藥事計畫照護（必勾選項目）2.身份別： □符合 □不符合 （請勾選下列資格別） □?獨居老人（年齡滿65歲以上） □?單親家庭 □?原住民 □?外籍配偶（新住民） □?身心障礙者 □?清寒或中低收入長者無子女照顧 3. □民眾參與居家健康照護同意書 4.檢附訪視紀錄表：1-5次之有效訪視紀錄，且應填列完整： □是 □否 5.照護藥師： (請簽名) 6.符合有效結案條件： □是 □否 7.初審意見： □通過 □未通過，原因： 初審人員: (請簽名) / 105年 月 日 審查小組:(請勾選) □臺中市藥劑生公會資料審查小組 □臺中市第一藥劑生公會資料審查小組 □臺中市藥師公會資料審查小組 □臺中縣藥師公會資料審查小組 二、複審 複審意見， □通過 □未通過，原因： 複審人員: 股長: 單位主管： 臺中市社區弱勢家庭暨獨居老人藥事服務轉介/通報單(正面) 收件日期： 年 月 日 收件編號： 說明： 一、轉介個案需同時符合下列標準： （一）身份別：獨居老人（年齡滿65歲以上）、單親家庭、原住民、外籍配偶、身心障礙者或清寒或 中低收入長者無子女照顧。 (精神病及肺結核病患已有專案服務，不符合本計畫身分別，請勿列入) （二）照護資格： 1、每月有2種以上不同慢性病，或規律使用5種藥劑以上或一天使用12顆以上處方劑量者。 2、高關懷群用藥（需審查小組通過） 3、同時無其他藥事人員照護中。 二、請注意資料正確性，詳細填寫以下相關資料，應避免有漏填或空白欄位。 基 本 資 料 姓 名 年齡 歲（出生：民國 年 月 日） 性別 □男 □女 主要照顧者 電話 健保 □有 □無 身 份 別 □1獨居老人（年齡滿65歲以上）□2單親家庭 □3原住民 □4外籍配偶 □5身心障礙者 □6中低收入長者 住所或居所 台中市 區 里 鄰 路 段 巷 弄  號 樓之 個案用藥情況 院所 科，藥品： 院所 科，藥品： 審查小組或轉介 單位意見 (照護資格屬2 類高關懷群用藥 才須填寫) 備 註 需藥事照護強度□1 □2 □3 □4 □5 (數字愈大須照護需求愈強) 轉介機關： 轉介者： 聯絡電話: 中 華 民 國 105 年 月 日 民眾參與弱勢家庭暨獨居老人藥事及全人健康照護同意書 社區家庭照護藥師(生) 已向我說明藥師(生)進行社區藥事暨健康照護之目的，我已瞭解藥師(生)能夠幫助我用藥安全，增進藥物治療的效果，並提供相關社會福利轉介服務。 我知道社區家庭藥師(生)會來我家拜訪，教導我用藥知識，目前沒有其他藥事人員照護中，我願意提供相關就醫資料供藥師(生)參考，藥師(生)會依相關法規維護及保障我的個人資料與隱私，並且在我需要時能協助與我的醫師溝通用藥問題，因此我