有机JAS认定申请书.docVIP

特定非営利活動法人　熊本県有機農業研究会 理事長　様 有機農産物の生産行程管理者として認定を受けたいので、農林物資の規格化及び品質表示の適正化に関する法律（昭和25年法律第175号）第14条第2項の規程により、下記のとおり申請します。 申請日 　　年　　　　月　　　　日 ふりがな 申請事業者名 （生産行程管理者名） 印　　 申請事業者　住所 〒 電話番号 ＦＡＸ番号 携帯電話番号?氏名 　　　　－　　　　－　　　　（氏名：　　　　　　　　） Ｅ－ｍａｉｌ（ＰＣ） 　　　　　　　　　　　　 格付を行おうとする農林物資の種類 有機農産物 主な品目（上位5品目） 組織の形態（右のいずれかに○をする。②、③の場合は下記に構成員等を記入のこと） ①有機農産物の生産業者 ②複数の生産業者を構成員とする法人（グループ認定） ③有機農産物の販売?流通業者 (②?③の場合のみ) 構成する生産者の氏名?名称 住　所 電話番号 生産行程管理責任者名 生産行程管理担当者名 格付責任者名 格付担当者名  ほ場リスト 　申請するほ場の数 （　　　　　　　）　枚 申請するほ場の合計面積　　　　　 （　　　　　　　　）　　ａ ほ場番号もしくは名称（申請するほ場に○） 所在地 有機的管理 開始年月日 面積（ａ） 地目 所在地は市町村名より記入すること。 申請しないほ場も含めて全てのほ場を記載すること。 開始年月日は、記録で確認できる年月日を記入のこと。申請外ほ場については、有機的管理をしているならその開始年月日を、慣行栽培なら「慣行」と記入すること。 枚数の足りない場合はコピーすること。各担当者の資格要件に係る記載事項 印　　 担当名（該当するものに○） 生産行程管理責任者 生産行程管理担当者 格付責任者 格付担当者 生年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 住所 〒 電話番号 ＦＡＸ番号 最終学歴 　　　　　　　　　　 農業生産歴 　　　　　　　年より　　　　　　　年間　　　 農業指導歴 ?指導　　?調査　　?試験研究　　　　　　年間 講習会の受講の 有無 　　　　　年　　　　月　　　　日　　受講（修了） ※　担当者が複数いるときは、コピーして人数分作成してください。【添付資料】 Ⅰ．ほ場周辺図 Ⅱ．ほ場図 Ⅲ．航空防除実施地図 Ⅳ．施設?機械等の管理 Ⅴ．生産及び保管に関する施設の図面 Ⅵ．資材の入手?管理 Ⅶ．使用種苗の入手?管理 ?内部規程、栽培基準 ?格付規程 　Ⅰ.ほ場周辺図　 最寄の駅?IC及び主要道路からの道順がわかるよう記載すること。 申請ほ場、生産?保管に係る施設（倉庫、選別場、苗床）等の位置関係が明らかになるように記載すること。 近隣にある河川、道路、鉄道、工場、ゴルフ場、焼却場等を記入すること（住宅地図などのコピーに必要事項を記入してもよい）。 方角を記入し、ほ場にはほ場番号を入れること。 ほ場が複数の固まりに分かれるときは用紙を分けるなどして記載してください。 　Ⅱ.ほ場図　 ほ場名?番号 生産者名 地目 ほ場所在地 面積 ａ 申請ほ場について、各ほ場ごとに隣接地との距離?緩衝物などを記載すること。隣接地が農地の場合は有機か非有機かを記入すること。 水田などに関しては取水口、排水口を記入すること。 方角を記入すること。 隣り合ったほ場などはまとめて記入してもよい。 生産者名の欄は、農家台帳などをもとに生産者（耕作者）名を記入すること。個人申請の場合は「本人」と記載する。 　Ⅲ.航空防除実施地図　 実施されていない場合は「なし」と記入すること。 ほ場周辺図等を利用し、実施対象地域をマーカーで色分けすること。 申請ほ場の近隣で実施される場合は実施対象ほ場との距離を記入すること。 　Ⅳ.施設?機械等の管理　 1.生産行程の委託について 　生産行程の委託の有無　　（　　有　　?　　無　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　→有の場合は以下に詳細を記入 施設を伴う委託（籾摺り、精米等） 作業行程名 事業所の名称 委託事業所の所在地 連絡先電話番号 作業行程のみの委託（田植え、耕起等） 作業行程名 事業者名 委託事業者の所在地 連絡先電話番号