临床护理评估工具的应用.pptx

日常护理评估工具 目 录 由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机构。其信度和效度比较高,被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。 Braden压疮风险评估 Page  4 Braden压疮风险评估量表 评价内容 1分 2分 3分 4分 1感知能力 完全受限 非常受限 轻微受限 未受损者 2潮湿度 持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 3活动能力 卧床不起 能坐轮椅 偶尔行走 经常行走 4移动能力 完全受限 重度受限 轻度受限 不受限 5营养摄取能力 非常差 可能不足 充足 良好 6摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题 1、感知能力：对压力所致不适的反应能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 未受损者 1 2 3 4 Braden量表应用指南 对疼痛刺激无反应，或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限 只对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示 对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适：或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损 对指令性语言有反应，无感觉缺失 2、潮湿度：皮肤暴露于潮湿中的程度 持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 1 2 3 4 Braden量表应用指南 每次移动 或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿 皮肤通常是干的，床单按常规时间更换 3、活动能力：身体活动的程度 卧床不起 能坐轮椅 偶尔行走 经常行走 1 2 3 4 Braden量表应用指南 4、移动能力：改变和控制体位的能力 完全受限 重度受限 轻度受限 不受限 1 2 3 4 Braden量表应用指南 偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能独立改变体位 只是轻微改变身体或四肢位置，可经常移动且独立进行 可独立进行随意提体位的改变 病人在他人帮助下方能改变体位 5、营养摄取能力 1 非常差： a、从未吃过完整一餐 b、禁食和（或）一直清 液摄入或静脉输液＞5天 c、进食量小于常规 的1/3 Braden量表应用指南 5、营养摄取能力 2可能不足： a、每餐很少吃完 b、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食 c、进食量为常规的1/2 Braden量表应用指南 5、营养摄取能力 3充足： a、每餐大部分能吃完 b、不能经口进食病人能通过鼻饲或静脉营养补充大部分需求 c、进食量超过常规的1/2 4良好： 三餐基本正常 Braden量表应用指南 6、摩擦力和剪切力 1存在问题： a、很费力才能移动患者 b、移动时没有完全抬空 c、体位经常向下滑动 2潜在问题： a、移动乏力 b、需要协助 c、大部分保持良好体位 d、偶尔有向下滑动 3不存在问题： a、独立移动 b、保持良好的体位 Braden量表应用指南 Page  13 Braden量表的适用人群 1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者。 3、坐轮椅患者，手术患者。 4、病重、病危患者、意识不清患者。 Braden量表应用指南 Page  14 1、Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。 2、评分≤18分时，应摆放“防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。 Braden量表应用指南 最高23分，最低6分 低度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。 Braden量表应用指南 Page  16 测评频率 1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。 2、再次评估： 1）轻度危险15-18分：每周评估。 2）中度危险13-14分：每3日评估。 3）高度危险≤12分：每日评估。 4）病情变化时随时评估。 Braden量表应用指南 跌倒/坠床危险因素评估 二、跌倒/坠床危险因素评估 跌倒发生危险评分表 坠床发生危险评分表 危险因子 分值 1分 0分 年龄＞75岁或＜14岁 是 否 意识、认知异常 是 否 感觉、视力、听力异常 是 否 精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑 是 否 服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等 是 否 最近一年曾有不明原因坠床经历 是 否 评定结果：总分≥1分者提示属于坠床高危患者 跌倒/坠床高危人群 年龄≥65岁 曾有跌倒史 贫血或血压不稳定者 意识障碍、失去定向感者 肢体功能障碍者 营养不良、虚弱、头晕者 步态不稳者 视力、听力较差，缺少照顾的患者 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者 跌倒/坠床评估要点 掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。 了解病人病理状况：用药、