颅脑创伤病人在ICU的救治论文.docVIP

　　颅脑创伤病人在ICU的救治论文 颅脑创伤占全身创伤发生率第二位，但致死率和致残率却位居第一位，成为儿童和中青年人群最主要的死亡原因。美国每年发生颅脑损伤的人占总人口的2％，颅脑创伤已成为青年人伤残和死亡的首要原因。在中国，每年有大约60万颅脑创伤病人，其中死亡约10万人。随着中国国民经济和道路交通等快速发展，我国颅脑损伤的发生率也逐年上升，已成为我国严重的公共卫生问题。 如何降低颅脑损伤患者的死亡率和残废率.freel胶体金透过血脑屏障，至伤后6小时，血脑屏障通透性已达高峰，此时各种大小（5、10和15nm）胶体金微粒可通过血脑屏障，证明血脑屏障破坏可能是直接导致创伤性脑水肿脑损伤的最早和最重要的因素。 2．脑微循环障碍 颅脑损伤可引起血管反应性降低，血管自动调节紊乱（血管麻痹或过度灌注）和血液流变学改变，导致静力压增高，压力平衡紊乱，出现脑微循环障碍，脑水肿。 脑血管反应性降低是指其对CO2的收缩反应能力低下。研究表明，脑损伤24小时后血管平滑肌松弛，不论动脉血CO2分压增高或降低，脑血管均呈扩张状态。近年临床和实验研究均证实，严重脑损伤后数小时内，脑血流量下降，随后脑血流量增加，至伤后24小时达高峰。目前认为微血管自动调节紊乱，是由于脑损伤时脑组织缺血缺氧，大量单胺类神经递质释放、钙超载等，导致微血管过度收缩、痉挛、脑微循环灌注减少，甚至出现“无再灌注现象”，加重受伤脑组织缺血和水肿。广泛的脑血管麻痹和脑血流过度灌注与损伤局部脑微循环血栓形成，血管痉挛所致的“无再灌注现象”形成一对矛盾，表现为“盗血”现象，致使脑水肿和脑缺血形成恶性循环。 3．细胞能量代谢障碍 脑细胞能量代谢主要来源于葡萄糖代谢。但当脑损伤缺氧时，脑细胞葡萄糖代谢主要以无氧代谢为主，ATP生成减少，仅为正常5%，致使细胞本身和细胞膜的功能受损，“钠泵”、“钙泵”等离子泵运转失常。不能将细胞内多余的钠离子排出，导致细胞的渗透压升高，形成细胞水肿，而细胞内的酸性代谢产物又使细胞的通透性增加，从而进一步加重细胞内的水肿。 4．颅内压增高 在颅脑损伤中引起颅内压增高的原因为脑挫裂伤的脑水肿、颅内血肿和脑脊液循环障碍。颅压升高不仅影响脑血流量和脑灌流压，还可以影响血脑屏障的结构和功能，更为严重的是急性颅压升高或失代偿性颅内压升高所导致脑疝，将危及生命。 5．氧自由基、钙超载和兴奋性氨基酸释放 脑损伤、脑缺血时, 体内酶系统保护作用减弱, 氧自由基生成过多, 通过脂质过氧化作用及与膜蛋白的反应造成脑细胞、血脑屏障的过氧损伤, 导致细胞毒性、血管源性脑水肿, 加剧脑的继发性损害。 脑损伤可直接导致钙内流,继发电压依赖性和受体依赖性钙通道的开放，以及Na/Ca2+和非特异性钙渗漏,产生Ca2+超载。神经细胞钙超载可以激活ATP酶、蛋白酶、磷脂酶，使细胞蛋白质、脂质分解代谢增加，损害细胞骨架系统和膜系统，影响神经细胞快反应基因如C-FOS、C-myc等的表达与调控，使脑血管痉挛和通透性发生改变。 脑损伤可引起大量兴奋性氨基酸, 主要为谷氨酸(Glu) 、天门氨酸产生等。近年临床上用脑微量透析法,发现严重脑损伤的脑组织中Glu 增高数倍至数十倍,.freelma射线的量，分析同位素清除率来测定脑血流。这种测量方法理论上存在缺陷，因为二维方法是脑组织叠加和透视的结果，并非三维局部脑血流的结果。即使应用了多探头技术，仍不能进行精确的局部解剖定位。这种方法更适应于弥漫性脑病变的脑血流监测。 （2） 正电子发射断层（postronemissiontomography,PET） 正电子发射断层的基本原理是正电子与电子结合时产生一对光子，通过监测光子的高能放射性，经过回旋加速器和正电子计算机扫描形成一系列二维横向大脑生理功能的图象。这种方法的优点是可以测量疾病的脑血流，血容量，脑代谢和脑深层次的结构。断层方法虽然不是常规监测项目，但是可以提供重要的病理生理资料。 （3）单光子发射计算机断层 利用Gamma射线放射性同位素，例如133Xe或99mTc在大脑停留时间长，可以应用常规的缓慢旋转照相方法获得图象。应用此种方法可以获得高分辨率的图象，区别不对称的脑血流；但是不能获得定量的数据。 （4） 颈颅多普勒彩色超声（TCD ） TCD通过测量大血管的血流速度和方向来监测血管内的血流量，一般选用大脑中动脉, 因为大脑中动脉是颈内动脉的直接延续, 承担80% 的大脑半球血流供应。TCD反映颅内血流动力学的变化, 区分大脑中动脉的血流增快是由于血管痉挛还是脑血流量增加造成的。一般把颅脑外伤后的血流动力学变化规律分为三期: 伤后24 小时内的低灌注期、1～ 3 天的脑充血期、4～ 14 天的脑血管痉挛期。 2．脑氧代谢监测 （1）颈内静脉血氧饱和度(SjvO