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内镜诊疗镇静/麻醉问题 广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科 阮 林 一、消化内镜诊疗镇静/麻醉 二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉 内镜诊疗镇静/麻醉问题 1、设备要求 2、人员配备 3、适应证和禁忌证 4、镇静/麻醉深度 5、镇静/麻醉的操作流程 一、消化内镜诊疗镇静/麻醉 定义： 应用一种或多种镇静药、麻醉性镇痛药和（或）麻醉相关性药物以及技术，消除或减轻诊疗对象在接受消化内镜诊疗过程中的疼痛和不适感，提高诊疗对象对消化内镜诊疗的接受度，同时为内镜医师提供更好的诊疗条件 （一）消化内镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求 1、 开展消化内镜诊疗镇静/麻醉应具备以下条件： 每个诊疗单元面积宜不小于15 ㎡ 2 、配备麻醉机、常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置 常规气道管理设备:简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具 困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等） 抢救设备如心脏除颤仪 常用急救药品如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等和拮抗药如氟马西尼和纳洛酮 3、常用麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等 常用的心血管药物如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等 （二）人员配备 消化内镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责 消化内镜诊疗的麻醉/深度镇静应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施 （三）、消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证 适应证： 1、 所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊 疗镇静/麻醉的患者 2 、对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者 3 、操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术 4 、一般情况良好，ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者 5 、处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者 可酌情在密切监测下实施 禁忌证： 1 、拒绝镇静/麻醉的患者 2 、ASA Ⅴ级的患者 3 、未适当控制可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等 4 、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留 5、无陪同或监护人者 6 、有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者 相对禁忌证： 以下情况在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静： 1 、明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等 2、 严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等） 3 、有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者 （四）消化内镜诊疗镇静/麻醉深度的评估 消化内镜诊疗操作过程中应用镇静/麻醉深度可分为四级： 轻度镇静、中度镇静 深度镇静、全身麻醉 患者耐受内镜诊疗所需的镇静/麻醉深度不同，理想的状态是患者安全、舒适、无记忆，内镜操作易于实施 （五）、消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作流程 镇静/麻醉前访视与评估: 麻醉前评估 1 、主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查 2 、患者知情告知，并签署知情同意书 消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备 1、 患者术前禁食至少 6h，禁水至少 2h；可服用小于50 ml的黏膜清洁剂 2 、如患者胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道 3、自主呼吸下充分给氧（8～10 L/min，3~5 min）可去出肺中的氮 麻醉药物的选择 丙泊酚:脂溶性超短效静脉麻醉药,有镇静、催眠和意识丧失作用,但无镇痛作用 一般单用丙泊酚，缓慢静脉注射初始负荷剂量1.5~2.5 mg/kg。诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征:呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加0.2~0.5 mg/kg，也可持续泵注6～10 mg/（kg·h） 咪唑安定是苯二氮类药,起效快,作用时间短,容易使记忆忘却 成人初始负荷剂量为1～2 mg（或小于0.03 mg/kg），1～2 min内静脉给药。可每隔2 min重复给药1 mg（或0.02～0.03 mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平 注意事项：肌内或静脉注射咪达唑仑后至少3个小时不能离开医院或诊室,之后应有人伴随才能离开。至少12个小时内不得开车或操作机器等 ? 阿片类药物: 芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼，有无痛和镇静双重作用,但注意呼吸抑制作用 芬太尼成人初始负荷剂量50～100 μg，每2～5 min追加25 μg 舒芬太尼时，成人初始负荷剂量5~10 μg，每2～5 min追加2～3μg；直至达到理想的轻、中度镇静水平 依托咪酯: 临床推荐剂量为0.