经导管主动脉瓣置换术的现状、研究热点和未来展望 - 中国循环杂志.pdf

120 中国循环杂志 2017 年 2 月 第 32 卷 第 2 期（总第 224 期）Chinese Circulation Journal，February，2017，Vol. 32 No.2（Serial No.224） 述评 经导管主动脉瓣置换术的现状、研究热点和未来展望 吴永健 摘要 经导管主动脉瓣置换术（TAVI）是过去十余年介入心脏病学发展最为显著的一项技术，目前已成为不能接受常规外 科手术老年退化性主动脉瓣狭窄患者的替代治疗方法。随着器械的改进、技术的提高，输送系统有望降低至 14 F，瓣周 漏和永久起搏器的植入率将会进一步下降，中低危的患者将会成为其治疗的对象。近两年，人工瓣膜的耐久性、血栓形 成和脑卒中等问题逐渐受到重视，并已开展相应的研究。相信随着这些问题的解决，TAVI 技术将会应用于更多的患者。 关键词 评论； 经导管主动脉瓣置换术；主动脉瓣狭窄 2002 年法国医生 Gribier 完成第一例经导管主动脉瓣置换术（TAVI），之后该技术得到了快速发展和传播。 目前全世界已有 1 000 余家医疗中心开展了该技术，超过 30 万例患者成功地接受了 TAVI 治疗。我国 TAVI 2010 年起步于北京阜外医院和上海中山医院，至今全国只有 27 家医院开展了这项技术，手术例数 600 余例， 远远落后于欧美国家。 1 应用现状 TAVI 技术最初探索性应用于不能外科开胸手术的老年主动脉瓣狭窄（AS）的患者，尽管常规外科手术瓣膜置 换是治疗 AS 患者的标准治疗方法，但这类患者因各方面的原因，开胸手术的死亡率极高，而失去了手术机会， 药物治疗即使再标准也难以奏效。TAVI 技术应用于这些患者，虽然围术期死亡率和并发症的发生率高，但仍有 一些患者受益于这种技术。随着器械的改进和手术操作技术的提高，在不能接受外科手术或外科手术极高危的患 者中，TAVI 的并发症和死亡率逐年降低。2010 年结束的全球第一个 TAVI 临床试验 PARTNER 研究显示，与药 物治疗相比，TAVI 可降低 53% 死亡率。自此之后 TAVI 的治疗地位得以确立。受 PARTNER 研究结果的鼓舞， 器械研发呈井喷式发展，在很大程度上促进了 TAVI 技术的快速发展。目前已有 10 余种不同设计的人工瓣膜问世， 其中爱德华公司的球囊扩张式瓣膜和美敦力公司的自膨胀式瓣膜已获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准进 入全球市场。另外几种瓣膜已结束临床试验进入政府审批过程。我国自 2007 年开始经导管人工瓣膜的研发，目 前已有 3 种瓣膜完成临床试验，另外二种瓣膜即将进入临床试验。我国 TAVI 技术有望在未来 2~3 年以后得到广 泛应用。值得一提的是，我国自主研发的瓣膜得到了国际上的关注，并在东南亚和南美国家进入临床试验阶段。 TAVI 技术存在的最大瓶颈是入路选择、人工瓣膜大小的确定和术中瓣膜的定位。早期的 TAVI 技术需 要的输送系统为 24 F，这对于很多患者难以接受，往往需要外科医生的帮助。尽管如此，入路并发症居高 不下，成为围术期死亡的主要原因之一。现今输送系统已降至 16~18 F，入路并发症已大为降低。新一代人 工瓣膜的输送系统有望降低至 12~14 F，意味着 95% 的患者都可以经股动脉路径治疗。我国第一个国产瓣膜 VENUS-A 注册研究显示，在中国患者中，85% 患者通过股动脉路径。第二个国产瓣膜 VITOFLOW 注册研 究显示，90% 以上 TAVI 患者均可以经股动脉路径。除股动脉路径外，最为广泛接受的是经心尖路径。该路 径的操作以心脏外科医生为主。在全世界各大医疗中心，该路径约占所有 TAVI 例数的 10%~15%。该路径的 优点是钢丝跨瓣容易，对于瓣环较大的患者需要较大的输送系统，心尖路径可以耐受。该路径的缺点是对心 肌有不同程度的损伤，对于严重心功能低下的患者风险较高，而且操作过程中需全麻，对于虚弱或慢性阻塞 性肺病的患者不适宜。研究显示，与股动脉路径的 TAVI 相比，心尖路径的 TAVI 具有较高围术期死亡率和 并发症。随着器械的改进，TAVI 将更加微创化，心尖路径的 TAVI 将趋于减少。除以上常用的路径外，还 有升主动脉路径、颈动脉路径、锁骨下动脉路径、髂动脉路径、穿房间隔路径和经下腔静脉至腹主动脉路径， 这些路径虽不常用，但对于特定的病人不失为一种好的选择。人工瓣膜的大小选择和术中定位是 TAVI 的核 作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院