雇主责任险风险评估表.doc

雇主责任险风险评估表 投保人及被保险人基本资料 投保人名称及地址： 被保险人名称及地址： 被保险人所属行业类别：（请打勾选择；若为“其他”，请注明具体营业性质） □金融保险业 □邮政电信业 □商务服务业 □电子服务业 □运输服务业 □建筑、安装及相关行业 □影音服务业 □其他服务业 □公共服务业 □食品加工业 □机械制造业 □金属及非金属制造业 □普通制造业 □农林牧渔业 □化工制造业 □资源生产供应业 □石油化工加工业　□金属冶炼及加工业 □石油、天然气及矿山开采业 □公共服务业 □其他： 4.雇员信息：（可另附表格补充信息） 雇员工种分类 工种名称 雇员人数 预估工资 员工中最高收入额 　A 　B 　C 二、风险评估信息 1. 请说明和描述被保险人的营业性质、经营范围： （特别注明是否存在影响雇员安全生产或健康的特别危险，如在工作程序中使用有公害的材料等） 2. 是否与雇员签订了正式劳工合同？□是/□否 3. 是否在国内其他地区或其他国家设有分支机构、有业务工作？□是/□否 如有，请具体说明： 4. 雇员是否要经常到外地出差？□是/□无　　　如是，请提供这些城市的名称： 5. 如在生产、经营过程中存在可能造成雇员伤害的有害材料、污染等，是否已经采用了相关保护措施，如防护服、防护设备？ 6. 是否在工序中使用可能造成切、夹、压伤害的机器？□有 /□无 如是，请说明对机器是否定期维护？是否有防护措施，如制定安全使用手册、员工上岗培训等？ 7. 在生产、经营场所的应急抢救措施，如有无医务室？ 8. 生产、经营场所附近有无医疗机构、消防机构？ 距离消防机构 米； 距离医疗机构 米，医疗机构的等级是几级？ 级 9. 有无专门的安全管理机构（或人员）？□有/□无 （如有请详细说明机构或人员的职责等） 10. 是否曾经买过此类保险？如有，请告知： 保险公司名称 保险期间 （1） 年 月 日- 年 月 日 （2） 年 月 日- 年 月 日 （3） 年 月 日- 年 月 日 是否向保险人要求扩展保险责任？ □是/□否 如是，请说明扩展保险责任的条款名称和保障内容。 11. 近三年来工伤事故发生情况 出险次数 主要出险原因 赔付金额 个案最高金额 个案最低金额 年 　 　 　 　 年 　 　 　 　 年 　 　 　 　 12.参加社会（医疗、工伤）保险情况： 投保需求 1.保险期间：自 年 月 日 时起至 年 月 日 时止 2.赔偿限额： 2.1 保单赔偿限额： 项目 币种 累计赔偿限额（万元） 每次事故赔偿限额（万元） 保单赔偿限额 2.2 每人赔偿限额： □按工资投保（单位：月数/元） 　工种 死亡 伤残 误工费用 意外医疗费用 工种A 　 个月工资 　 个月工资 　 　 工种B 　 个月工资 　 个月工资 　 　 工种C 　 个月工资 　 个月工资 　 　 □按限额投保（单位：元） 　工种 币种 死亡 伤残 误工费用 意外医疗费用 工种A 　 　 　 　 工种B 　 　 　 　 工种C 　 　 　 　 3.免赔额： 每人每次事故免赔额 元或实际发生医疗费用的 ％，二者以高者为准。 4.费率及保险费： □按工资投保： 工种 费率（‰） 币种 保费（元） 工种A 　 　 　 工种B 　 　 　 工种C 　 　 　 保费合计 □按限额投保： 工种 责任 费率（‰） 币种 保费（元） 工种A 死亡/伤残 　 　 　 误工/医疗 　 　 　 工种B 死亡/伤残 　 　 　 误工/医疗 　 　 　 工种C 死亡/伤残 　 　 　 误工/医疗 　 　 　 保费合计 .5.若扩展投保附加疾病医药保险，请填写以下信息： 5.1 保单赔偿限额： 项目 币种 累计赔偿限额（万元） 每次事故赔偿限额（万元） 保单赔偿限额 5.2指定医院： 5.3