长沙市城乡居民医保大病保险资料.ppt

长沙市城乡居民大病保险政策解读 主要内容： 一、文件制定背景 （一）社会背景 （二）政策背景 （1）《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》 （国办发【2015】57号） （2）《湖南省全面推开城乡居民大病保险实施方案》 （湘政办发【2015】92号） （3）《长沙市城乡居民大病保险实施方案》 （长政办发【2015】54号） 二、重点内容解读 （一）总体目标。 2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医疗保险参保人群。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。 （二）基本原则 1、坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。 2、坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。 3、坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。 4、坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。 （三）保障对象 大病保险的保障对象为参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员。参保人员从享受基本医疗保险待遇之日起同时享受大病保险待遇。参保人停止享受基本医疗保险待遇的，同时停止享受大病保险待遇。 （四）保障范围 大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿。 （五）合规医疗费用 （1）《国家基本药物目录》（2012年版）； （2）《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》； （3）《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》； （4）《国家基本药物湖南省增补品种目录》（2011年版）； （5）经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医疗保险支付范围的医院制剂的药品费用； （6）《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》； （7）《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》。 （六）进入大病保险费用的计算 进入大病保险费用 = 医疗总费用 - 统筹支付额 - 完全自付额 进入大病保险费用超过大病保险起付标准的部分，纳入大病保险支付范围。 （七）起付标准 大病保险一般人员起付标准为2万元。 低保困难人员（以出院时的身份为准）为1万元。 （八）补偿标准 合规医疗费用超过大病保险起付线以上费用原则分四段累计补偿：起付线—3万元（含）部分报销50%，3万元—8万元（含）部分报销60%，8万元—15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。 例子： 我市城乡居民基本医疗保险参保人员黄某，因肺部肿瘤在湘雅二医院两次住院治疗，发生医疗费用共计313229.43元，其中，个人负担的不合规医疗费用为14528.73元。 按照城乡居民基本医疗保险报销规定，黄某在三级医院住院，起付线以上合规医疗费用最高支付限额内（10万元）按50%比例报销，即可报销5万元。因此，黄某需承担自付费用（313229.43元-5万元）=263229.43元。 而按照大病保险政策，扣除个人负担的不合规医疗费用、基本医疗保险报销的5万元及起付线2万元，进入大病保险报销范围的为（313229.43元-14528.73元-5万元-2万元）=228700.7元。根据四段累计补偿标准，其中3万元以内报销50%为1.5万元，3万元至8万元部分报销60%为3万元，8万元至15万元部分报销70%为4.9万元，15万元以上报销（228700.7元-15万元）×80%=62960.56元。因此黄某大病保险可报销1.5万元+3万元+4.9万元+62960.56元=156960.56元，加上基本医疗保险报销的5万元，黄某最终共计报销206960.56元，个人自付106268.87元。 (九)筹资机制 （一）筹资标准。根据我市经济社会发展水平、患大病发生高额