(UC SHIP) UC Davis 的学生及其承保家属.PDF

Anthem Blue Cross : University of California Student Health Insurance Plan (UC SHIP) UC Davis 的学生及其承保家属 承保期限自 2016 年 8 月 1 日起 福利和承保范围摘要：计划承保范围及费用 承保对象：学生/家庭 | 计划类型：PPO 这只是一份摘要。如果您需要了解有关您的承保范围和费用的详情，请访问/ucship/plan-documents/ 或拨打1 -866-940-8306 获取保单内的完整条款或计划文件。 重要问题 答案 为何重要： 对于 UC Family 医疗服务提供者：每人 0 美元。 对于网络内医疗服务提供者：每人200 美元或每 您必须支付所有费用直至达到自付额金额，之后本计划才开始 个家庭 400 美元。对于网络外医疗服务提供者： 为您使用的承保服务支付费用。请查看您的保单或计划文件， 总自付额是多少？ 每人 200 美元或每个家庭 400 美元。自付额不 了解自付额何时重新开始计算（通常为 1 月 1 日，但也可能 适用于网络内预防性服务或医生诊室就诊；网络 有例外）。请参阅从第 2 页开始的图表，了解达到自付额后， 内和网络外的急救或紧急护理、医疗疏散、遣返 您需支付的承保服务费用。 或处方药。 具体服务是否有其他的 是。小儿牙科自付额：每人60 美元或每个家庭1 您必须支付这些服务的所有费用直至达到特定的自付额金额， 自付额？ 20 美元 之后本计划才开始为这些服务支付费用。 是。对于 UC Family 医疗服务提供者：每人 2, 000 美元或每个家庭 4,000 美元。对于网络内 医疗服务提供者：每人3,400 美元或每个家庭6, 在我支付的费用中是否 自费限额是您在保单期限内（通常为一年）为承保服务费用所 800 美元。 有自费限额？ 支付的最高份额。此限额有助于您规划健康护理费用。 对于网络外医疗服务提供者：每人6,000 美元或 每个家庭 12,000 美元。对于小儿牙科：每人1, 000 美元或每个家庭 2,000 美元。 自费限额不包括哪些项 保费、差额缴费费用及本计划不承保的医疗保健 即便您支付这些费用，这些费用也不会计入自费限额中。 目？ 费用。 本计划支付额是否有总 从第2 页开始的图表描述了本计划将为特定的承保服务（如诊 否。 年度限制？ 所就诊）支付的所有限额。 若有问题：请拨打 1-866-940-8306 或访问 /ucship。 如果您对本表格中任何带下划线的术语有不清楚之处，请参阅术语表。您可以查看 第 1 页，共 10 页 /ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf 上的术语表或拨打 1-866-940-8306 索取一份。 Anthem Blue Cross : University of California Student Health Insurance Plan (UC SHIP) UC Davis