慢性便秘临床路径（2017年县医院适用版）.docxVIP

慢性便秘临床路径 （2017年县医院适用版） 一、慢性便秘临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为便秘（ICD-10：K59.001）。 （二）诊断依据。 参照中国慢性便秘诊治指南(2013年，武汉)（《胃肠病学》2O13，18(10)：605-612））。 1.临床症状：排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便。 2.慢性便秘的病程至少6个月。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K59.001 便秘（单纯性）的患者。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 标准住院日为3–4日 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、大便常规＋潜血 （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒） （3）胸片、心电图、腹部超声 （4）结肠镜检查（和活检病理学检查） 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）腹部立卧位平片 （2）腹部盆腔CT （3）血淀粉酶、肿瘤标志物 （六）治疗方案的选择。 1.一般治疗：包括增加纤维素和水分摄入，建立良好排便习惯等。 2.药物治疗：根据病情需要，选用泻药（聚乙二醇、乳果糖、欧车前等），必要时短期服用刺激性泻药，可服用促动力药物普卢卡必利。粪便干结嵌塞者可使用灌肠药和栓剂。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 无 （八）手术日。 无 （九）术后恢复。 无 （十）出院标准。 明确诊断，排除其他疾病，可正常排便。 （十一）变异及原因分析。 1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。 2.合并其他疾病，导致住院时间延长。 3.检查发现结肠癌肿、小肠癌肿、克罗恩病、结核等，则退出本路径，转入相应临床路径。  二、慢性便秘临床路径表单 适用对象：第一诊断慢性便秘_（ICD-10：K59.001）； 患者姓名 性别年龄门诊号住院号 住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日 4-5 天 时间住院第１天住院第２天住院第3天住院第4-5天诊 疗 工 作询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 排除肠梗阻 对患者进行结肠镜检查宣教上级医师查房 完成入院检查 完成上级医师查房记录等病历书写 关注患者血液和粪便检查结果 调整饮食，药物治疗，保持排便通畅 做好结肠镜检查前准备住院医师完成病程记录 完成结肠镜等检查 观察有无结肠镜并发症 注意排便情况和腹部体征 上级医师查房，决定患者能否出院 通知患者及家属准备出院，交待出院后注意事项重 点 医 嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 流质 对症支持治疗 临时医嘱： 血常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 胸片、心电图、腹部超声 结肠镜检查前感染筛查项目 其他项目（酌情）：血淀粉酶、肿瘤标志物、腹部立卧位平片等长期医嘱： 消化内科护理常规 流食 对症支持治疗 临时医嘱： 当日做肠道准备，晚上服用泻剂 次日晨禁食长期医嘱： 消化科护理常规 软食 适当给予泻剂临时医嘱： 出院带药 门诊随访护理工作二级护理 介绍病房环境、设施和设备 指导患者流质饮食 入院护理评估（包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估） 药物指导，遵医嘱给药 检查指导（胸片/心电图/超声） 遵医嘱留取静脉血化验 入院宣教二级护理 心理与生活护理 内镜检查宣教及内镜检查前准备（如肠道准备） 指导患者饮食（当日流质，嘱次日晨禁食）一级护理 观察患者生命体征变化 观察有无并发症发生 需要时，遵医嘱协助患者使用泻剂 饮食指导（软食为主）出院指导（包括家庭自我护理、合理饮食、药物指导等） 指导和协助患者及家属办理出院手续 制定门诊随访计划 变异□无 □有，原因：□无 □有，原因：□无 □有，原因：护士 签名医师 签名