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梨状窝瘘临床路径 （2017年版） 一、梨状窝瘘临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为梨状窝瘘（ICD-10：Q18.003） 行支撑喉镜下梨状窝内瘘口封闭术 （二）诊断依据。 根据《小儿外科学》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用小儿耳鼻咽喉科学》（主编张亚梅 张天宇，人民卫生出版社） 1.病史：左/右/双侧中下颈部包块，或反复红肿、流脓，或反复出现“化脓性甲状腺炎”。 2.体征：急性期颈部可见红、肿、疼痛等表现，静止期可及颈部包块或皮肤瘢痕（脓肿破溃或引流所致） 3.辅助检查：颈部超声检查可及囊性包块，与梨状窝关系密切或有管状结构相连。若行MRI检查可有类似发现。电子喉镜检查了解声带运动情况。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q18.003梨状窝瘘疾病编码。 2.炎症静止期的患儿（最佳时机为急性感染期后1个月以上）。 3.当患者同时具有其???疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 4. 以下情况视为该术式禁忌：颈椎畸形等无法实施支撑喉镜手术；急性感染并伴有发热等全身症状；凝血功能异常等因素可能导致止血困难；因麻醉药物过敏、肝肾功能严重异常等原因不能全麻手术；其他手术禁忌症。 释义 ■进入本路径的患儿第一诊断为梨状窝瘘，适用于炎症静止期患儿。最佳手术时机为急性感染期后1个月以上，但此期限非强制性标准，急性感染消退即手术也非禁忌，但此时梨状窝常有肉芽遮盖，可能会增加手术难度。 （四）标准住院日（4-5天）。 释义 ■初次手术时为了完善术前评估，观察术后反应，建议住院4-5天（术前1-2天术前评估，术后观察3天），之后的复查可采取日间手术。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规； （2）肝功能、肾功能、甲状腺功能、电解质、凝血功能、肝炎两对半、梅毒筛查、HIV筛查； （3）颈部B超、电子喉镜检查 2. 根据病情选择的项目： （1）超声心动图(心电图异常者) （2）颈部MRI 释义 必查项目是确保手术安全，术后顺利恢复的基础。所有检查均应在术前完成并进行认真核对，如有异常应及时复查或有相关专业医师进行会诊。 患儿有呼吸道症状或近期有过发热，咳嗽等应在彻底治愈的前提下再收入院治疗。 心电图、超声心动或凝血功能异常者需复查或除外其它疾病，不宜进入路径。 甲状腺功能可以判断病变是否累计甲状腺，造成化脓性甲状腺炎及甲状腺功能异常。 颈部超声可以了解脓肿大小、瘘管走形方向、途经组织结构，以及累及情况。 感染范围较大者，可行MRI检查了解病变区域及与周围组织关系，并为术中可能转为颈外入路手术做准备。 （六）治疗方案的选择。 1. 支撑喉镜下梨状窝瘘封闭术：可采用CO2激光烧灼、电烧灼，化学烧灼等方法。 2.术中若未发现内瘘口，则改行颈侧入路梨状窝瘘切除术，视为变异因素不再使用本临床路径。 释义 ■依据近年来的权威文献资料，支撑喉镜下梨状窝瘘内瘘口封闭术较传统颈外入路手术具有微创、美容效果好、手术快捷、节约费用等显著优势，可基本替代传统手术。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一代或者第二代头孢菌素（例如头孢唑林、头孢呋辛）+甲硝唑；预防性抗生素在术前0.5小时-2小时使用。 （八）手术日。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.手术方式：支撑喉镜下梨状窝内瘘口封闭术。 4.输血：通常无需输血。 释义 出院2-3月后应返院再次行全麻支撑喉镜梨状窝内瘘口探查术，若内瘘口未闭合，应再次行内瘘口封闭术。直至内瘘口闭合。 目前公认的治愈标准： 全麻支撑喉镜梨状窝内瘘口探查见内瘘口已闭合，且无颈部反复感染症状 （九）术后恢复。 1.必须复查的检查项目：血常规 2.术后用药： (1)抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选用药物，建议用药时间2-3天。 (2)奥美拉唑：按体重使用抑酸药，一般至术后7-14天。 3.术后多数需鼻饲饮食至1-2周。 释义 本术式伤口位于咽喉部，存在感染风险，因此可按规定适当预防性应用抗菌药物。一般应用二代头孢类抗生素，应用2-3天为宜。 奥美拉唑：术后喉咽反流胃酸刺激，可影响伤口愈合，增加颈部感染几率。奥美拉唑抑制胃酸分泌，降低喉咽反流风险。 鼻饲饮食：是否需鼻饲饮食目前尚无定论。考虑到进食可能影响伤口愈合，增加颈部感染几率，目前建议术后鼻饲饮食至1-2周。 （十）出院标准。 1.颈部无红、肿、疼痛等感染表现。 2.体温正常，颈部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 释义 患儿出院前临床表现无异常，体温正常，血常规检