2010年执业药师考试辅导《药理学》讲义2801.docVIP

第二十八章　抗心绞痛药考什么？ （四）抗心绞痛药 1.硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油药动学特点、药理作用、作用机制、临床应用及不良反应 2.β肾上腺素受体拮抗药 普萘洛尔抗心绞痛的药理作用及机制、与硝酸酯类合用的合理性 3.钙通道阻滞药 硝苯地平、地尔硫卓抗心绞痛的药理作用特点及临床应用 4.其他抗心绞痛药 双嘧达莫、曲美他嗪抗心绞痛作用特点 　　【基础知识】心绞痛及其分类　　心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征，是缺血性心脏病的主要症状。　　1.稳定性心绞痛：较为常见，常在劳累或情绪激动或其它增加心肌耗氧量因素所诱发，此型与冠状动脉内斑块形成有关。　　2.不稳定性心绞痛：不定时的频繁发作，疼痛时间长且重。常由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。　　3.变异性心绞痛：常在夜间或休息时发生，主要由冠状动脉痉挛引起。　　抗心绞痛药是一类能恢复心肌氧供需平衡，用于防治心绞痛的药物。 第一节　硝酸酯类 　　硝酸甘油空行　　【药动学特点】　　舌下给药1～2min就可生效，3～lOmin作用达高峰，持续20～30min。口服时在胃肠道易吸收，但首过消除明显，生物利用度仅8%，不宜口服给药。静注1～2min起效，维持3～5min。　　【作用机制】　　硝酸酯类舒张血管平滑肌，目前认为与硝酸甘油生成一氧化氮（NO）有关。N0激活鸟苷酸环化酶，使细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）升高，进而激活依赖cGMP的蛋白激酶，降低胞浆中Ca2+浓度，产生舒张血管平滑肌的作用。　　【药理作用】　　1.扩张外周血管，改善心肌血流动力学 　　①主要扩张全身小静脉，使回心血量减少，降低心室容积及左心室舒张末期压力，因而室壁张力降低，耗氧量降低。　　②较小的扩张全身小动脉，使外周阻力降低，平均血压下降，减少左心室做功，也使耗氧量降低。　　但不利的是：血压下降反射地兴奋交感神经，使心率加快和心收缩力加强，增加心肌耗氧量。　　2.改善缺血区心肌血液供应 　　1）扩张较大的冠状动脉及供应缺血区的侧支血管，使总的冠状动脉血流量较多分配到缺血区，改善局部缺血。　　2）明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状动脉以及侧支血管，使血液从输送血管经侧支血管流向缺血区，从而改善缺血区的血流供应。　　3）使冠状动脉血流重新分配，使血液易从心外膜区域流向心内膜下缺血区，从而增加缺血区的血流量。　　4）还能抑制血小板聚集，有利于冠心病的治疗。　　 　　【临床应用】　　防治各种类型心绞痛，充血性心力衰竭及急性心肌梗死的治疗。　　【不良反应】　　①一般不良反应：　　多为血管扩张表现，如搏动性头痛、头面颈皮肤潮红、眼压升高、颅内压升高、直立性低血压。剂量过大引起反射性心率加快和心收缩力加强，增加心肌耗氧量，加剧心绞痛。　　②剂量过大引起高铁血红蛋白血症，可静脉注射亚甲蓝对抗。　　③耐受性：连续用药2～3周可产生耐受性，停药1～2周可消失，调整给药剂量，减少给药频率，以及间歇给药，可减少耐受性的产生。　　低血压、青光眼及颅内压增高的患者禁用。 第二节　β肾上腺素受体阻断药 　　普萘洛尔（心得安）　　【药理作用】　　其抗心绞痛作用主要通过阻断β受体发生，心率减慢，心收缩力减弱，心排出量减少及动脉压降低，明显降低心肌耗氧量而缓解心绞痛。　　另一方面，普萘洛尔也可使心室容积增大，心室射血时间延长，有增加心肌耗氧量的倾向，但普萘洛尔总的效应是使心肌耗氧量降低。　　【临床应用】　　主要用于稳定型心绞痛，对并发高血压及某些心律失常者尤其适用。还可用于心肌梗死的治疗，能缩小梗死范围。　　对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜用----用什么？钙拮抗剂。　　普萘洛尔与硝酸酯类合用，可提高疗效，取长补短，减少不良反应。两药合用降低心肌耗氧量，增加心肌缺血区供血供氧，产生协同作用。同时普萘洛尔能对抗硝酸酯类引起的心率加快，心收缩力增加。普萘洛尔致冠脉收缩和心室容积增大缺点可被硝酸酯类抵消。 　　硝酸酯类+β受体阻断药（取长补短） 药物 抗心绞痛机制 药理作用 心率 心收缩性 心室容积 硝酸酯类 生成NO，扩张血管 加快 增加 缩小 β受体阻断药 阻断心脏β受体 减慢 减弱 增大 第三节　钙通道阻滞药 　　硝苯地平——变异型心绞痛。　　【药理作用特点】　　抑制血管平滑肌和心肌细胞Ca2+内流，对小动脉平滑肌较小静脉更敏感，降低血管阻力，血压下降，心肌耗氧量降低。　　扩张冠状血管作用强，解除冠脉痉挛，增加冠脉血流量和心肌供氧量，使心收缩力减弱，耗氧量降低。　　对变异型心绞痛的效果好。 　　地尔硫　　能选择性扩张冠状动脉，对外周血管作用较弱，具有减慢心率和抑制传导作用及非特异性抗交