执业药师考试辅导《药理学》课件_jy2101.docVIP

第二十一章　镇痛药 ? 　　考什么？ （六）镇痛药 1.阿片受体激动药 （1）吗啡的药动学特点、药理作用、临床应用、不良反应及其禁忌证（2）可待因、哌替啶、芬太尼、美沙酮、二氢埃托啡的药理作用及其临床应用（3）阿片类药物滥用的危害及其治疗 2.阿片受体部分激动药和激动-拮抗药 喷他佐辛、丁丙诺啡、布托啡诺、纳布啡、地佐辛、曲马多的药理作用、临床应用及其不良反应 3.其他镇痛药 罗痛定、布桂嗪、奈福泮、高乌甲素、氟吡汀、考诺肽的药理作用特点和临床应用 4.阿片受体拮抗药 纳洛酮、纳曲酮等的药理作用及其临床应用 　　　　 第一节　阿片激动药 　　　一、阿片受体激动药　　【主打药】——吗啡　　【药动学特点】　　口服后易吸收，但首过消除明显，一般不口服。皮下注射吸收快，30min后可吸收60%，l／3左右与血浆蛋白结合。游离型吗啡可分布于全身各组织器官，仅有少量通过血脑屏障进入脑组织。吗啡可通过胎盘进入胎儿体内，大部分经肝脏代谢，主要从肾排泄，少量通过乳汁和胆汁排泄。　　【药理作用】　　吗啡是阿片受体激动剂，其镇痛、镇静、抑制呼吸和镇咳等作用均与激动阿片受体有关。　　1.对CNS作用　　（1）镇痛镇静：具有强大的镇痛作用，对慢性钝痛优于间断性锐痛。还有明显的镇静作用，但无催眠作用。镇痛的同时还可出现欣快感，这是镇痛效果良好的重要因素，同时也是吗啡成瘾的重要原因。　　（2）抑制呼吸：抑制脑干呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，肺泡内二氧化碳分压升高。剂量越大，抑制作用就越显著，中毒剂量时，可使呼吸频率减慢至3～4次／分。呼吸麻痹是吗啡急性中毒的主要死因。　　（3）其他作用：　　① 中枢镇咳：抑制延髓咳嗽中枢，具有强大的镇咳作用。但因其成瘾性强，故临床不作为镇咳药使用。　　② 瞳孔缩小：兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小，中毒剂量时瞳孔可呈针尖样大小，为诊断吗啡中毒的重要依据之一。 　　 　　③ 恶心呕吐：兴奋延脑催吐化学感受区引起恶心呕吐。　　2.外周作用　　（1）血管扩张：扩张外周阻力血管和容量血管，使血压下降，可引起体位性低血压。由于呼吸抑制，CO2潴留，引起脑血管扩张，颅内压升高。　　（2）对平滑肌作用　　① 可引起便秘，原因有4　　A.兴奋胃肠平滑肌，提高胃窦部张力，减慢胃排空速度；　　B.增加小肠及结肠张力，减弱推进性蠕动，延缓肠内容物通过；　　C.提高回盲瓣及肛门括约肌的张力，减少消化液分泌，延缓食物消化；　　D.中枢抑制作用，使便意迟钝。　　② 胆道奥狄括约肌收缩，胆道排空障碍，胆囊内压力升高，引起上腹不适甚至胆绞痛。　　③ 增强子宫平滑肌张力，延长产妇分娩时程，不宜用于分娩止痛。　　④ 提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难、尿潴留。　　⑤ 大剂量收缩支气管平滑肌，诱发或加重呼吸困难。　　3.免疫系统　　对免疫系统有抑制作用，抑制HIV蛋白诱导的免疫反应等。这可能是吗啡吸食者易感染HIV（艾滋病）病毒主要原因。　　【作用机制】　　吗啡是阿片受体激动剂，通过激动阿片受体，减少P物质释放，阻断痛觉冲动传导，从而产生中枢性镇痛作用。 　　　　【临床应用】　　1.镇痛　　（1）短期用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤及手术后等引起的剧痛；　　（2）对于心肌梗死引起的剧痛，如血压正常也可使用；　　（3）长期定量、定时给药，用以减轻晚期癌症患者的疼痛；　　（4）对胆绞痛和肾绞痛应用时要加用阿托品----为什么？　　答：吗啡能止痛，但同时会收缩平滑肌，引起平滑肌痉挛性收缩，而加重胆绞痛和肾绞痛。所以要加用阿托品（M受体阻断剂）来对抗吗啡对平滑肌作用。　　 2.心源性哮喘 　　① 降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促浅表的呼吸得以缓解。　　② 扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷。　　③ 镇静作用：有利于消除病人的紧张、恐惧、焦虑不安情绪。　　3.止泻　　适用于非细菌性急、慢性消耗性腹泻。对细菌感染性腹泻，应同时服用抗菌药。　　4.复合麻醉　　吗啡具有镇静、镇痛等作用，常作手术前用药，有时也在术中与其他麻醉药物配合，以提高麻醉效果。　　【不良反应】　　1.耐受性和依赖性 连续反复应用后，形成耐受性，表现为吗啡使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。一旦停药产生戒断症状。【阿片类镇痛药应按国家颁布的“麻醉药品和精神药品管理条例”严格管理，限制使用。】　　2.一般反应 治疗量引起眩晕、头痛、恶心呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制、排尿困难、胆绞痛，还可引起颅内压升高和直立性低血压。　　3.急性中毒 可引起昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、血压降低甚至休克。呼吸肌麻痹是致死主要原因。　　抢救措施：人工呼吸，吸氧，补液，并使用纳洛