调频辅具评估表.PDFVIP

2011.09.30 20 11.10.31 調頻輔 具評估表 1.調 頻輔具評估申請表 第一( 階段) 2.調 頻輔具評估紀錄表第一( 階段) 3. 助聽器/ 人工電子耳評估記要表 第( 一階段) 4. 助聽器/ 人工電子耳效益量表第( 一階段)聽力師協助填寫 5. 助聽器待處理提示單 6.調 頻輔具評估申請表 第二( 階段) 7.調 頻輔具評估紀錄表第二( 階段) 8. 助聽器/ 人工電子耳評估記要表 第( 二階段) 9.調 頻輔具效益量表第二階段( ) 學生帶回去填寫,三個月後寄回高師大輔具中心 \ 大專校院及高中職聽語障學生學習輔 具中心輔\ 具評估表 2011.09.30 調頻輔具評估申請表 第( 一階段) 20 11.10.31 姓名： 身分證字號： 性別： 就讀學校： 系、所、科 年級 □大學 □技術學院（二技） □技術學院（四技） □五專 □二專 □高中職 住址： 聽力損 年齡 ： 歲 出生日期： / / 聽力損 失原因： 聽力較好的 耳朵 ：□右 耳 ，□左耳 ，□兩耳差不多 目前使用之 助聽器型號（在□內打勾，並寫 出廠牌型號及已使用多少 年） 助聽器 人工電子耳 耳內式 耳掛式 體配式 耳掛式 體配式 廠牌 □ □ □ □ □ 左 型號 月 月 月 月 已使用多少月 月 功能 □正常 □不正常 □正常 □不正常 右 廠牌 □ □ □ □ □ 型號 已使用多少月 月 月 月 月 月 功能 □正常 □不正常 □正常 □不正常 可以來接受測驗的時間 （請多勾幾個時段 ，以便輔具評估人員安排時間 ） 時間 一 二 三 四 五 9:00~ 10:30 10:30~ 12:00 1:30~3:00 3:30~4 :30 聯絡方式輔具評估人( 員聯絡時，確認 學生在評估前，已先檢查過 助聽器程式設定或 人工電子耳功 能正常，並且在評估當天要攜帶備用電池) 電話 手機(傳簡訊) 傳真機 e-mail 學校資源教室電話 家長電話 日 夜