结核病重归综合医院治疗的利与弊.docVIP

　　结核病重归综合医院治疗的利与弊 1978年全国第一次结核病防治工作会议前，88％的结核病人是在综合医院发现和治疗的[1]，结核病的患病率、死亡率较高，据当时世界卫生组织对100个国家统计，我国结核病的死亡率仅低于菲律宾[1]，据全球第二位。1979年全国第一次“流调”结果显示，我国结核病的患病率为717／10万[1]，死亡率仍高达30/10万[2]。以卫生部副部长何穆为首的全国结核病防治专家向国家建议：为落实“查出必治，治必彻底”[3]的结核病防治策略，迅速降低结核病疫情，必须在县级以上建立结防机构。为此，国务院在著名的210号文件（1978年）中强调“县一级，人口较多、发病严重的，可建立结核病防治所……；省、地两级已被拆散或下放的结核病防治所，要求今年迅速恢复，原没有专业防治机构的应于今明两年内建立起精干有力的防治所……[3]。在卫生部后来出台的《全国结核病防治工作暂行条例》[4]和《结核病防治管理办法》[5]等文件的推动下，全国县级以上结核病防治所（或在疾控中心内设科）象雨后春笋般建立起来,到2007年，全国2708个县级单位均建立了结防机构，人员已发展到两万多人[6]。县级结防机构已经成为一个县结核病的预防、治疗、发现、登记、报告、管理、培训、科研和技术指导中心，在2005年的三大指标（新涂阳肺结核病人发现率70％，涂阳肺结核病人治愈率85％，DOTS覆盖率100％）[7]攻坚战中发挥了不可替代的作用，也为全国的结核病疫情下降立下了汗马功劳。 县级结防机构建立起来后，结核病人的治疗任务便自然而然的承担下来，不少县为了提高结防机构的诊疗技术，把县内的一些技术尖子调整到结防机构里边去，经过30多年的“摸、爬、滚、打”，县结防所（科）逐渐锻炼成一个县诊断肺科疾病的权威机构。随着结核病归口管理政策的推进和实施，由结防机构治疗管理、综合医疗机构发现转诊、乡村诊所推荐可疑者和督导病人治疗的“三位一体”防治体系已经形成并健康发展[8]。但令笔者十分困惑的是，就在国家越来越重视结防工作、结核病疫情明显下降、结核病防治的春天已经到来的大好形势下，个别地方却计划将结核病的治疗权重新划归综合医院，这种做法令人担忧并值得商榷。 下面，根据笔者在基层30多年的防痨工作实践，对结核病重归综合医院治疗的利与弊和结防机构进行对比，共分八个方面谈一些个人看法，供同道们批评指导。 一、诊疗设备和技术　 结防机构　经过国家30多年的装备，除没有CT机外其它如查痰、放射、结核抗体测定、结核菌素试验、督导病人车辆等一应俱全，个别县亦能做结核菌培养，特别是在疾控中心设科的县结防机构，借助疾控中心设备的优势，能进行B超、心电等一般检查，基本能满足结核病诊疗的需要。从全国县级结防机构人员的知识结构来看，中、高级职称占36.3％，虽然低于省级56.4％20.1个百分点和低于市级51.6％15.3个百分点[9]，但亦能满足肺科疾病的诊治需求。况且结防机构的人员基本上实现了一专多能，一人多用，据“全国结核病防治人力资源发展专题调查”结果表明，仅从事1个岗位的人员占全部结防人员的42.7％，有12.3％的结防人员从事5个及以上岗位的工作职责[9]。 综合医院　检查设备比较齐全，但痰检和结核菌素试验等技术需重新学习，对肺结核病的诊断和治疗由于近30年来已交给结防机构，如要接管亦需重新学习。 二、治疗方案 结防机构　贯彻执行全国统一化疗方案已经30多年，各级检查考核均把此项列为重要检查内容，不规范用药约占总病人的10％左右。 综合医院　由于市场经济的错误引导，收入和分配挂钩，受经济利益驱使，滥用药物现象较为普遍，不规范用药约占总病人的80-90％。据刘小秋、王黎霞等对4所结核病专科医院调查，86.4％的初治病人方案不正确[10]，此乃结核病专科医院的调查结果，如果调查其它综合医院，结果肯定尚不如此。有学者研究表明，初治肺结核病人用药不正规，是造成复治和耐药的最危险因素[11]。 三、防痨网络 结防机构　在全国第二个结核病防治十年规划（1991-2000）中国家要求：“省、地、县结核病防治所(科)要加强防治工作的组织管理，将工作重点放到农村，尤其要建立健全县级结核病防治所(科)，防治工作与农村基层卫生保健组织相结合，切实做到每乡、每村结核病人的治疗管理有人管”[12]。在国家的大政方针引导下，结防机构和农村三级防疫网紧密结合，由于每年都要进行培训、督导、检查，形成了一套较为完善、运行高效的防痨体系。新密市对市、乡、村三级防痨网的建设要求原始防治资料必须做到市直综合医院“10有”、乡镇卫生院“14有”、村卫生所“6有”，每年年终考评一次，收到了较为理想的效果[13][14]。 综合医院　由于救治任务较重，没有精力和人力再去重新组建一套基层的防治网络，况且，因