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　　羊水栓塞32例治疗体会 【摘要】目的分析31例羊水栓塞的诱发因素及临床诊断、处理。方法收集1999年1月～2009年12月间在遂平县人民医院分娩的孕产妇发生羊水栓塞31例进行回顾性分析。结果32例患者，均有诱因存在。14例死亡，18例救治成功，死亡率45.16%。以胸闷、憋气、呼吸困难，突发呼吸心跳骤停起病的病例抢救成功率低，以阴道出血为主要表现的迟发性的病例，抢救成功率高。本文中抢救成功的病例，11例均及时行子宫全切手术。 【关键词】羊水栓塞治疗 羊水栓塞指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)，这是产科一种少见而病势凶险的并发症，死亡率高达85%，是产妇死亡主要原因之一。近年来，由于医学科学的发展，对本病认识及诊疗技术均有提高，也有不少抢救成功的病历。尽管如此，在产科中一旦发生羊水栓塞，常常是母儿均死亡。 1诊断 1.1诱因及侵入途径;羊水多为胎儿的角化上皮细胞、胎脂、胎便和粘液等有形物质，这些有形物质进入孕妇血循环后引起栓塞。羊水中含有凝血因子、透明质酸酶、蛋白质、组胺等促凝物质，进入母血后形成弥散性血管内凝血及过敏性休克。此外，除了羊水中有形物质引起栓塞外与胎便的化学成分，即血凝固亢进性蛋白质分解酵素有关。羊水进入母体血循环途径：羊膜腔内压力增高、胎膜破裂、宫颈和宫体损伤处有开放的静脉或血窦儿导致羊水进入母体血循环发生羊水栓塞。羊水栓塞的一些高危因素有：污染羊水、胎膜早破、高龄初产妇和多产妇、急产、过强宫缩、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产术等易造成病理性血窦开放而诱发羊水栓塞的发生。文献报道(1)88％的羊水栓塞患者为多产妇，22％为使用宫缩剂，指出羊水栓塞可能与产妇高龄、多产、高张型宫缩有P；[1]胎膜早破人工破膜后临床所见羊水栓塞大多数发生在胎膜破裂之后，由于宫缩的挤压，羊水进入子宫脱膜或子宫颈的边缘小血管内而发病。[2]宫缩过强或强直性子宫收缩包括催产素点滴，子宫腔内压力过高。[3]子宫体或子宫颈有病理性开放的血窦多胎经产宫颈及宫体弹力纤维损伤及发育不良者，分娩时引起裂伤。[4]过期妊娠巨大胎儿较易发生难产、滞产、产程长，胎儿易发生宫内窒息，羊水常浑浊，刺激性较强易发生羊水栓塞。 1.2发病时期 胎膜破裂后，胎儿娩出前后短时间内，少数发生在妊娠中期、剖宫产术中或术后、羊膜腔穿刺、子宫破裂、宫颈环扎拆线时[1，2]。 1.3临床表现 产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克、呕吐等临床表现。本组病例16例患者首先表现为呼吸窘迫，占51.6%的，9例患者血压降低，占29%，4例凝血障碍，占12.9%、3例以抽搐为首发症状，占9.7%，另有学者报道[3]发生于产前的羊水栓塞，30%患者首先表现为抽搐，27%以呼吸频数、17%以胎心过速、13%以血压降低为首发症状；发生于产后的羊水栓塞，54%表现为凝血障碍、产后出血、DIC。总之，临产前后孕产妇出现任何以上症状，应考虑为羊水栓塞，立即进行抢救。值得注意的是部分病例缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的大出血为主要表现，切不要误认为单纯子宫收缩乏力性出血[4]。 1.4辅助检查 (1)血涂片找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水成分可以确诊。(2)床旁心电图示心动过速，右心房、右心室扩大，ST段下降。(3)与DIC有关的实验室检查：若出现DIC，根据全国第六届血栓与止血会议制定的基层医院或紧急情况下DIC诊断参考标准：①血小板计数lt;100×109/L，重症者lt;50×109/L或呈进行性下降；②血浆纤维蛋白原低于1.5g/L；③3P试验阳性或FDP高于20mg/L；④PT缩短或延长3s以上，或呈动态性变化;APTT延长10s以上；⑤外周血破碎红细胞超过10%；⑥血沉大于15mm/h；⑦血凝块置2h内出现溶解现象，血凝块变小或完整性破坏，或血块周边血清呈毛玻璃样浑浊。上述7项指标符合3项者可考虑确诊DIC。 1.5诊断 产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克、呕吐等临床表现。文献报道51%的患者首先表现为呼吸窘迫，27%的患者以血压降低、12%以凝血障碍、10%以抽搐为首发症状，另有学者报道[5]发生于产前的羊水栓塞，30%患者首先表现为抽搐，27%以呼吸频数、17%以胎心过速、13%以血压降低为首发症状；发生于产后的羊水栓塞，54%表现为凝血障碍、产后出血、DIC。总之，临产前后孕产妇出现任何以上症状，应考虑为羊水栓塞，立即进行抢救。值得注意的是部分病例缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的大出血为主要表现，切不要误认为单纯子宫收缩乏力性出血。治疗 2治疗 一旦出现羊水栓塞的表现应立