舌咽、迷走、副神经及舌下神经损害的定位诊断.docVIP

　　舌咽、迷走、副神经及舌下神经损害的定位诊断 【摘要】目的讨论舌咽、迷走、副神经及舌下神经损害的定位诊断。方法根据患者临床表现与检查结果进行诊断并鉴别。结论单独的舌咽神经的损害伴单侧感觉丧失是最不常见的(如神经瘤)。双侧感觉丧失伴颏反射受损的情况，实际上只在有其他低位脑神经(尤其是迷走神经)受累时才见到，也可能在低位脑干受损(延髓空洞症，Arnold-Chiar畸形)时出现。 【关键词】舌咽迷走副神经舌下神经损害定位诊断 第Ⅸ至第Ⅻ脑神经属后组脑神经，其包括第Ⅸ对脑神经(舌咽神经)、第X对脑神经(迷走神经)、第Ⅺ对脑神经(副神经)和第Ⅻ脑神经(舌下神经)。下面将定位诊断精要汇报如下。 1后组脑神经损害 1.1舌咽神经损害单独的舌咽神经的损害伴单侧感觉丧失是最不常见的(如神经瘤)。双侧感觉丧失伴颏反射受损的情况，实际上只在有其他低位脑神经(尤其是迷走神经)受累时才见到，也可能在低位脑干受损(延髓空洞症，Arnold-Chiar畸形)时出现。 在实际临床工作中，只累及一个神经核的事很少发生，多累及相近的神经核，如疑核的细胞群中，有舌咽神经、迷走神经及副神经的颅根发出，故常同时出现三种脑神经功能受损的疾病。舌后1／3味觉异常时，则要考虑为有迷走神经或舌咽神经损害。 在临床检查时，口腔后部及咽部有时检查困难，尤其在儿童更为困难。让患者张嘴，使舌放松在口腔底部。用压舌板轻轻向下压舌的前2／3处。不要触及后1／3处，因其为舌咽神经支配，一旦此神经受刺激，则引出咽反射，使患者难以配合。 舌咽神经完全离断则可引起咽部感觉丧失，舌后1／3的味觉和普通感觉丧失，某些咽肌无力和腮腺分泌功能丧失。但舌咽神经损伤不易查出来，且单纯损伤舌咽神经也极少见，其实际上常与迷走神经同时损害。 舌咽神经痛极为少见，其与三叉神经痛极为相似。 注意：某些正常人咽反射可以缺如。 1.2迷走神经损害单侧上运动神经元或甚至下运动神经元损害，偶可引起较重症状(最常见的症状是构音障碍或失音)。在上运动神经元损害时，可出现很短暂的对侧腭肌无力，这是因为上运动神经元支配双侧腭部。双侧上运动神经元损害引起假性球麻痹，而双侧下运动神经元损害引起球麻痹，及伴鼻性构音障碍言语。同时鼻孔反流是由于双侧腭无力，吞咽困难，窒息和肺误吸所致。患者颏反射消失。声带麻痹引起嘶哑，咳嗽无力，有时喘鸣，尤其在睡醒时更为明显。单侧声带麻痹通常不是由于迷走神经损害而是颈部的喉返神经损害。半侧软腭运动消失或腭垂向一侧偏移则提示迷走神经损害，或注意有软腭的新生物浸润。 伸舌偏斜是舌下神经损伤或一侧癌广泛浸润的表现，味觉的结状神经节细胞的周围突加入迷走神经，其味觉纤维分布于咽软腭和会厌的味蕾。中枢突经迷走神经根入延髓，止于孤束核。舌后1／3味觉异常时，则要考虑为有迷走神经或舌咽神经损害。 迷走神经运动核损害或其走行时颅内邻近部分神经损害，可能由于： (1)脑干损害(脑卒中，Arnold-Chiari畸形，脊髓灰质炎，运动神经元病，Shy-Drager综合征)。 (2)亚急性和慢性脑膜炎。 (3)颈静脉孔综合征。 (4)格林-巴利综合征和其他严重神经病。 (5)糖尿病。 (6)创伤。 双侧迷走神经损害必须与因重症肌无力和肌病引起的球麻痹相区别。 单纯的迷走神经损害不常见，多可能因其邻近的相关的组织损害或病变所受累，如常与舌咽神经同时受损，而引起球麻痹的症状。 1.3副神经损害副神经脊根支配胸锁乳突肌和斜方肌。故检查副神经损害时，让患者向一侧转头对抗阻力，检查对侧胸锁乳突肌的作用。让患者耸肩以检查斜方肌的作用。此神经可在多发性脑神经麻痹和颈动脉孔综合征时受累，颈部外伤和恶性肿瘤时也可累及此神经。单侧下运动神经元损害可引起同侧胸锁乳突肌和斜方肌上部无力。在急性上运动神经元损害时(如脑卒中)可出现对侧斜方肌无力，且同侧胸锁乳突肌也无力，患者瘫痪侧不能耸肩膀，也不能将头转向瘫痪侧。 1.4舌下神经损害舌下神经是第Ⅻ对脑神经，其运动神经核在延髓，神经纤维离开颅底穿过舌下神经管支配同侧舌肌。 一侧上运动神经元损害可有对侧短暂性轻度的构音障碍和舌肌无力(如脑卒中后)，而双侧上运动神经元损害则引起舌肌痉挛和严重的构音障碍，引起假性球麻痹的症状。下运动神经元损害可引起舌肌无力、构音障碍和吞咽困难，尤其有双侧病灶时。引起神经损害的原因与迷走神经损害原因相同。 2后组脑神经临床表现 2.1吞咽困难吞咽困难大多由于咽部或食管梗阻和(或)炎症引起，患者通常能指出难受的部位；固体比液体难咽。神经系统疾病可以累及控制吞咽肌的上运动神经元和(或)下运动神经元；这些肌肉有：舌肌、腭肌、咽肌或喉肌。面肌无力、口部感觉丧失(三叉神经损害)及咀嚼困难也可引起吞咽困难。 双侧上运动神经元或下运动神经元损害