舒芬太尼在蛛网膜下腔麻醉的应用.docVIP

　　舒芬太尼在蛛网膜下腔麻醉的应用 【关键词】 舒芬太尼；蛛网膜下腔麻醉；鞘内注射 蛛网膜下腔麻醉因其操作简便、效果确切、肌肉松弛等优点，临床上被广泛应用于下腹部、盆腔或下肢等部位的手术麻醉。单纯采用局麻药进行麻醉虽然可以提供良好的镇痛效果，减轻手术所致的应激反应，但由于许多局麻药本身毒副作用大，且为了达到足够的镇痛效果，用药的剂量要增加，从而更加重了如运动神经阻滞、血流动力学的不稳定等一系列并发症的发生。因此，蛛网膜下腔阻滞的用药搭配尚有待于进一步优化。BenDavid等［1］研究表明，当鞘内阿片类药物与局麻药物联合应用时可以协同增强感觉神经的阻滞作用而不增强交感神经的阻滞，从而有效提高椎管内麻醉的感觉阻滞并延长镇痛时间，减少局麻药量，降低低血压的发生并减少血管活性药物的应用。 本文就新一代阿片类药物舒芬太尼在蛛网膜下腔麻醉的作用机制及临床应用作一综述。 　　1 舒芬太尼的药理学特性 　　舒芬太尼作为新一代的阿片类镇痛药，与芬太尼一样属脂溶性药物,但亲脂性约为芬太尼的2倍, 脂溶性更大，更易透过血脑屏障；消除半衰期较芬太尼短，与阿片受体的亲和力强，约为芬太尼的7～10倍；与阿片受体结合具有饱和性、可逆性和特异性，其镇疼强度较芬太尼大，约为芬太尼的5～10倍；镇痛时间也较之更长，约为芬太尼的2倍；且对μ1受体较μ2受体具有更高的选择性，故呼吸抑制作用较小。研究显示，舒芬太尼与芬太尼效价分别为鞘内用药1∶4.4［2］，硬膜外用药1∶5.9［3］。且因其脂溶性约为芬太尼的2倍，可快速通过硬膜或神经束膜进入脑脊液，故中枢作用起效也很快。研究显示，单一舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉即可提供良好镇痛效果，且运动神经阻滞作用小［4］，因此在椎管内麻醉中具有更大的潜力。 　　2 舒芬太尼蛛网膜下腔注射的镇痛机制 　　关于舒芬太尼蛛网膜下腔注射的镇痛作用机制尚有争议。有研究认为蛛网膜下腔分别注射10、7.5、2.5 μg 3种不同剂量舒芬太尼［5，6］，均可以通过直接刺激脊髓阿片类受体达到镇痛作用。Gage等［7］则研究认为蛛网膜下腔注射舒芬太尼主要通过脑脊液向头侧扩散作用于脊髓上受体达到镇痛作用。而在猪模型上Ummenhofer等［8］发现因舒芬太尼具有高脂溶性，使其在脊髓中具有很大的分布容积，因而可以很快清除并进入脉管系统及硬膜外间隙，因而推断其蛛网膜下腔注射主要通过全身吸收后经由血液作用于脊髓上受体达到镇痛作用。Adam等［9］在鼠身上通过对比静注与腰麻对电刺激引出的神经纤维反射的抑制强度测量得出相似结论。 　　基于以上2种作用机制，有研究提示阿片类药物蛛网膜下腔注射的镇痛机制与剂量的大小有关，大剂量主要通过全身吸收后通过血液作用于脊髓上受体，小剂量因为进入脑脊液中脊麻药的浓度很低，所以只能通过直接刺激脊髓阿片类受体达到镇痛作用［10］。此外也有研究认为上述分歧的存在与局麻药的应用有关，当与局麻药同时使用时，舒芬太尼直接刺激脊髓阿片类受体的机制就显得更加突出［11］。也有研究提示，芬太尼同局麻药硬膜外复合用药时亦有相同结果［12］。 　　3 舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉的应用现状 有研究认为，当阿片类镇痛药物达到有效剂量后，剂量的增加对蛛网膜下腔麻醉复合局麻药的MLAD（Minimum local analgesic dose）无明显影响［13］，而且随着用药剂量的增大副作用反而增多，因而舒芬太尼复合用药的剂量成为目前关注的焦点。 早期舒芬太尼蛛网膜下腔用药的剂量常较大。Henderson 等［14］报道舒芬太尼10 μg与利多卡因10 mg注入蛛网膜下腔，术中剖宫产患者取得满意的麻醉效果。另有类似报道舒芬太尼10 μg复合罗哌卡因3 mg蛛网膜下腔麻醉可安全用于剖宫产术，且几乎无运动神经阻滞［15］。但也有报道称舒芬太尼10 μg复合布比卡因2.5 mg用于无痛分娩，则可以出现明显的呼吸抑制，且常会加重剂量相关的副作用，如瘙痒的发生［16］，因而之后的研究大都侧重于将小剂量舒芬太尼用于蛛网膜下腔麻醉。 Karaman等［17］将舒芬太尼5 μg 与0.5%布比卡因复合用于蛛网膜下腔麻醉不仅可以安全实施剖宫产术，起效更快，效果亦好，布比卡因的用量也明显减少，但副作用较多；而将布比卡因浓度降至0.25%时复合相同剂量舒芬太尼用于分娩镇痛，麻醉效果同样是肯定的，副作用亦明显减轻［18］。研究证实蛛网膜下腔麻醉中将舒芬太尼5μg与罗哌卡因10 mg复合用药与单纯注射15 mg罗哌卡因相比，术中低血压的发生率及麻黄素的需要量明显降低，呕吐、寒战的发生率也较少，运动神经阻滞时间短，镇痛维持时间长，可以成功用于剖宫产麻醉［19］。类似研究将舒芬太尼5 μg复合0. 75%罗哌卡因用于老年人蛛网膜下腔麻醉，得出相似结论，即同单纯的罗哌卡