混合痔内注内扎外剥、肛瘘切除术案例22.docVIP

常州博爱医院 出院记录 住院号 000083 姓名：李秀云 性别：女 年龄：57岁 出生地：安徽 职业：农民 婚姻：已婚 入院诊断：混合痔、肛窦炎 入院日期：2012年02月21日 手术名称：混合痔内注内扎外剥、肛窦切开术 手术日期：2012年02月23日 出院诊断：同入院诊断 出院日期：2012年02月25日 住院日 数： 4天 X光号：120221006 心电图号：120221006 其他： 一、入院时情况：患者以“肛门肿物脱出、疼痛、出血5年余，加重2周”为主诉入院。 患者平素喜食辛辣，5年前，发现便后肛门肿物脱出、疼痛、出血，出血色泽鲜红，量约1-3ml，脱出肿 物不可自行还纳，无里急后重，无肛旁流脓、流液，无寒战、高热，无体重明显改变，5年来反复发作。 自用“痔疮膏”可缓解，不能根治。近2周来自感脱出肿物增大，不能自行还纳，出血增多、疼痛、肛 内烧灼感。专科检查（截石位）：肛门外见3点位见一肿物突起，上被皮肤粘膜覆盖，质软色暗，推之 不可还纳。指诊：齿状线附近3、11点位触及粘膜隆起，肛门括约肌肌力正常，指套退出无血迹。肛门 镜：3、7、11点位痔核隆起，跨于齿状线上，3、11点位痔核表面粘膜糜烂，肛窦充血，触痛明显。 二、住院经过（病情变化、检查、治疗）： 1.给予抗感染、抗炎治疗，排除手术禁忌症后拟2012-02-23上午行混合痔内注内扎外剥、肛窦切开术 2. 2012-02-23上午骶管麻醉下行混合痔内注内扎外剥、肛窦切开术 3.给予头孢匹胺、奥硝唑等抗感染、对症、支持等治疗 4.术后创面清洁换药及物理等辅助治疗 三、出院情况： 2012-02-25患者要求院。出院时患者精神可，纳食可，大便通畅，质软。大便疼痛、出 血较前明显好转，肛门创面初步愈合，结扎线未脱落，无异常分泌物及无脱出物、赘生物。 四、出院医嘱 ：1：门诊继续换药及随访； 2：注意饮食，避免辛辣刺激性饮食。多食用蔬菜水果等易消化食物； 3：健康宣教，注意休息。 医师签名：