全区建档立卡农村贫困人口“因病致贫、因病返贫” 调查方案.docVIP

附件1 自治区建档立卡农村贫困人口 “因病致贫、因病返贫”调查工作领导小组名单 组 长：李国坚 副组长 莫雁诗成员庞军 罗杰峰 自治区卫生计生委医政医管处处长 于家新 自治区卫生计生委基层卫生处处长 陈小兵 自治区卫生计生委基层指导处处长 王第海 扶贫办主任 莫国乾 自治区卫生计生委基层卫生处副处长、 扶贫办副主任 韦 克 自治区扶贫办行业处副处长*姓名： *出生年月： 年 月 家庭编码： *性别： *民族： *证件类型 *联系电话： 家庭住址：________省（区、市）_________市（地、州、盟） ________县（市、区、旗）________镇（乡） ________村 人员信息情况 1有2无 疾病确认 1有2无 因病致贫因病返贫疾病信息 A B 主要 疾病诊断 填疾病分类代码 C 确诊机构 1三级医院 2二级医院 3一级医院 4社区卫生服务中心（站） 5乡镇卫生院 6村医务室 D 确诊时间 E 2015年治疗情况 E1 主要治疗机构 1三级医院2二级医院 3一级医院 4社区卫生服务中心（站） 5乡镇卫生院 6村医务室 E2 是否住院治疗 1是 2否 全年医疗费用（元