105 年度建立癌症病患的中医日间照护整合医疗模式之案例报告.pdf

105 年度建立癌症病患的中醫日間照護整合醫療模式之案例報告 ＜05肺癌合併細菌感染性肋膜積水＞ 基本資料 姓名：謝xx 性別：男 年齡：65 歲 現居住地： 職業： 婚姻： 病例號碼： 主訴 喘促 與右胸悶脹約1週 現病史 這位 65 歲男性患有肺腺癌併左腎上腺轉移（T3N3M1b ，Stage IV ）、糖尿病、 高血壓。病患過去肺腺癌以 Alimta/Cisplatin化療穩定一段時間，但今年自從 105/8/20開始反因右側肋膜積水以及 parapneumonic effusion ，當時以三仁湯加減 治療，病患狀況穩定於 105/9/5 狀況穩定出院，以三仁湯合六君子湯加減續服。 此次病患於105/9/20感到此次因在欲排住院化療前一天感到喘促、活動喘加重、 無力、低燒、咳嗽白痰黏，回本院西醫門診診斷為肋膜積水後轉急診放置引流出 膿血 ，並立即住院接受抗生素治療，9/22會診中醫。會診時病患喘促改善，但仍 在活動後加劇，咳嗽白痰難咳、發燒已退、食慾差、大便軟便量較少一日一行、 小便頻，夜尿1-2 次、精神倦怠乏力。因上述問題，病患於住院期間會診中醫內 科診治並接受日照模式診治。 過去病史/個人史 /家族史/(婦科胎產史、兒科生產史)/旅遊史 過去病史： (1)Lung cancer, adenocarcinoma, T3N3M1b, stage IV - with massive right pleural effusion - diagnosed in 2015-06 - s/p Alimta/Cisplatin x 6 cycles, SD to PR (including Avastin/Alimta/Cisplatin x 3 cycles) - s/p Alimta maintenance at 嘉義 hospital (2)Diabete Mellitus (3)HTN 個人史： 飲食習慣：□素食 ■葷食 □辛辣 抽煙：■無 □包/天，年； 喝酒：■無、瓶 /天都已戒除( ) 家族史： 父母無特殊病史。 1 無心臟病、無肝炎或慢性疾病 無藥物過敏史 旅遊史： Ｔ：三個月內無出國旅遊，皆在台灣南部 Ｏ：無職業 Ｃ：近日無接觸發燒、或有其他感染症狀病患。 Ｃ：同居親友近日無感冒發燒腹瀉等症狀。 中醫四診 （一）望診： 體型中等，精神倦怠，面色黃白，毛髮指甲無異狀 舌診：舌苔濕膩中間黃，舌質紅。 （二）聞診： 聲音沙啞，無特殊氣味 （三）問診： •全身：全身倦怠無力、無惡寒、無發熱。 •情志：無異常 •睡眠：眠差無法入睡 •頭項：無頭暈、無頭痛、無頸項酸痛。 •五官： –眼：無目乾澀、無目癢、無目糊、無目汨。 –耳：無耳痛、無耳聾、無重聽、無耳鳴。 –鼻：無鼻塞、 無鼻癢、無鼻乾、無鼻熱、無鼻衂。 –口：口不乾，無口臭口苦 。 –咽：無咽啞咽痛咽啞 •胸部：咳嗽有白痰，右脅痛、胸悶略喘、無胸痛、無心悸。 •腹部：胃口減退、無噁心嘔吐、無腹痛、無噯氣、無泛酸。 •腰背：無腰酸、無腰痛。 •四肢：屈伸行走正常。 •大便：大便一日一行，成形軟便量少。 •小便：小便量正常，色淡黃。 （四）切診： 脈沉滑數 現代醫學身體 (理學診察) /實驗室檢查 /影像暨特殊檢查 Vital signs: BT: 36.7’C, PR: 100/min, RR: 16/min, BP: 98/53mmHg Consciousness: Aler