问诊及医学文书-m.ppt

* * * 仪表、礼节和友善的举止 ?目光与表情 要用信任的眼神注视病人，避免凝视或直视 与患者有必要的视线接触。 适度表现微笑 仪表、礼节和友善的举止 ?身体姿势 合理使用肢体语言，避免表情淡漠， 或说说笑笑。 如：交谈时采取前倾姿势以表示正注意倾听 微微欠身表示谦恭有礼 两臂交叉显示能理解和接受对方的问题 赞许地点头示意 轻拍肩膀表示鼓励 适当时的一个搀扶动作，增进与病人的感情 ?距离与方向 4种人际距离 亲密的—约0.5米以内 朋友的—约0.5～1.2米 社交的—约1.2～3.5米 公众的—约3.5～7米 仪表、礼节和友善的举止 医患会谈双方的距离要适当，根据患者年龄、性别 因人而异，选择合适的沟通距离。一般约一个手臂 的长度。 如与老年、儿童沟通时距离可适当近些，以示尊重 和亲密。 年轻的医务人员对同龄的异性患者则不宜太近，以免产生误解。 仪表、礼节和友善的举止 ?恰当运用鼓励病人继续谈话的短语 如：“对”，“我明白”, “可以理解”， “接着 讲”， “说得更详细些好吗？” 仪表、礼节和友善的举止 ?杜绝伤害性语言 “忌语” “快讲，哪里不好？怎么连自己的病都讲不清!” “医学上的东西跟你说了你也不懂！” “太啰嗦了，你到底想说什么？” “我们只管看病，其他事情管不了！” 仪表、礼节和友善的举止 问诊技巧与方法 赞扬与鼓励 如“你已戒烟了，这很好。” 关心支持和帮助的来源 经济 精神 问诊技巧与方法 关心病人的期望 检查病人理解程度 如复述用药方法等 承认经验不足 当自己不能提供足够的信息和建议时，应承认 经验不足并设法为病人寻找答案。 问诊技巧与方法 鼓励病人提问 询问者应明确地给病人机会，鼓励他提问或 讨论问题。 结束语 ?应感谢病人的合作 ?说明下一步计划，对患者的要求等 第三部分 医学文书 概念 病历是所有医学文书的总称。 病历的定义 是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门（急） 诊病历和住院病历。 种类 门（急）诊病历内容 门诊病历首页（门诊手册封面） 病历记录 化验单（检验报告） 医学影像检查资料等 种类 住院病历内容包括 住院病案首页、住院志、体温单、 医嘱单 住院志 住院志的书写形式 ⑴入院记录 ⑵再次或多次入院记录 ⑶24小时内入出院记录 ⑷24小时内入院死亡记录 住院志 入院记录的内容 ?患者一般情况、主诉 、现病史、既往史、 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家 族史 ?体格检查 、专科情况 ?辅助检查 ?初步诊断 ?书写入院记录的医师签名 种类 2. 化验单（检验报告）、医学影像检查资料 3. 特殊检查（治疗）同意书、手术同意书 4. 麻醉记录单、手术及手术护理记录单 5. 病理资料 6.护理记录 7.出院记录（或死亡记录） 8.病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记 录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病 例讨论记录等 病历书写 病历书写的重要性 临床医疗工作过程的全面记录 医疗质量和学术水平的反映 医疗、教学和科研工作的基本资料 是涉及医疗保险、医疗纠纷及法律 诉讼的重要依据 病历书写 病历书写的基本要求 内容要真实，书写要及时 住院病历必须在病人入院后24小时内完成 格式要规范，项目要完整 表述要准确，用词要恰当 用规范的汉字书写，数字用阿拉伯数字 避免使用俚语俗语 字迹要工整，签名要清晰 住院病历格式 住院病历 一般项目 姓名 性别 年龄（出生日期） 职业 民族 婚姻 籍贯（出生地） 住址 工作单位 电话号码 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度 住院病历格式 主诉 现病史 既往史 住院病历格式 系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌与代谢系统 神经精神系统 肌肉骨骼系统 住院病历格式 个人史 月经史 婚姻史 生育史 家族史 住院病历格式 体格检查 实验室及其他检查 指入院前所做的与本次疾病相 关的主要检查及其结果，需注明: *检查的医疗