肝性脑病的治疗／肝性脑病治疗的临床研究.pdfVIP

肝脏 2008年 1{)月第 13卷第 5期 ·427 · · 肝性脑病专题讨论 · 肝性脑病的治疗 ／肝性脑病治疗的临床研究 邱德 凯 肝性脑病 (HE)是在各种急慢性及终末期肝病 的基础上 出 患者其饮食的摄人应个体化 。研究表 明植物蛋 白对于氮平衡 现的、以代谢混乱为主要特征的一系列神经精神紊乱综合征。 的维持较鱼、肉、牛奶等动物蛋白更佳。 其发病机制 尚未明了，但 已知 山各种 因素参与 ，包括氨 、GABA 二 、减少氨 的产生 受体上调、脑水肿及炎症介质反应等。其临床表现可从轻度的 (一)合成 的不 吸收 的双糖 乳果糖 (1actulose)和乳梨醇 心理脑智能降低 ，到 日』】显的精神神经症状和深度 昏迷 。HE的 (1actitol，半乳糖 山梨醇) 目前乳果糖~rilL梨醇仍为 HE治疗 治疗原则主要基于现有对发病机制的了解和临床经验 ，氨 中毒 的主要药物 。人类小肠细胞 的微绒毛无分解乳糖 的双糖酶，所 学说仍然在发病机制 中占主要地位 ，因而其治疗亦主要 以减少 以乳果糖不被小肠吸收。在结肠乳果糖和山梨醇 由肠菌分解 产氨 的细菌及加速氨的排泄。不吸收的双糖 ，尤其是乳果糖仍 成乳酸和醋酸 ，由此 降低 了结肠 PH值至 5．()(酸化)，使肠腔氨 作为主要治疗于段 ，而二线治疗主要包括不吸收的抗生素 (新 (NH )转变为铵 (NH；)，从而有效降低血氨浓度 。另高渗浓 霉素和利福昔 明)、I鸟氨酸 I灭冬氨酸盐、苯甲酸钠 、氯马西 度能增加导泻作用 ，使粪便 中氮 的排泄较平时增加 4倍 ，促进 尼和微生态制剂等 。 肠道乳酸杆菌生长 ，使分解蛋 白质产生尿素的细菌(大肠杆菌、 一 、 有症状 HE的治疗原则 厌氧菌)受到抑制从而使氨形成减少 。对于急性和慢性 HE患 大多数 HE，无论是急性或慢性都是可逆 的，8() 的患者 者可予以乳果糖 口服、鼻饲或保留灌肠 (45～90g／d)，目标是 都能找到诱发和加重月十功能损害 的原 因。如氨负荷增加 (包括 达到每 日2～3次较柔软的、PH值 6以下的大便 。不吸收双糖 消化道出m、蛋 白质摄入过量 、氮质血症和便秘等)、水 电解质 主要 的不 良反应为腹胀 、腹痛和腹泻 。乳梨醇与乳果糖同样有 失衡 (如低钠血症、低钾血症、代澍性酸 ／碱 中毒 、低氧血症、低 效 。但较可 口，不 良反应特别足腹胀较少 。晶体乳果糖粉剂与 容量血症等)、药物 (麻醉剂、镇静剂、安眠药及致肝损药物等) 乳梨醇有相 同的优点。 及其他情况 (如感染、手术、重叠其他急性肝病 、TIPS等)。已 (二)口服抗生素 新霉素用于治疗 HE已有多年 ，可减少 进展至肝硬化 的患者由于脑 内苯二氮卓受体配体浓度升高，可 肠道 内产氨细菌的数量 ，但临床对照试验表 明其临床有效性有 能对苯二氮卓类药物特别敏感 。及时判断和治疗 HE的诱发 争议 ，考虑到耳毒性和肾毒性等不 良反应 ，其使用受到了限制。 因素能迅速 、有效地改善 HE。 其他抗生素如 甲硝唑和万古霉素，有效性较小，缺乏强有力的 饮食控制叶1，肝硬化和 HE患者 的蛋白质摄人至今仍是减 临床证据 。 少消化道负荷的常用方法。但有资料表明尽管当肝硬化患者 利福 昔 明 (Rifaximin)是 一 口服 吸 收 极 少 的抗 生 素 I临床症状 已比较稳定时，仍能发现其有营养不 良的情况