腹腔镜胆道探查取石术90例临床分析.pdfVIP

中国现代普通外科进展 2012年 4月 第 15卷 第 4期 发生胆瘘 2例 ，通过原有腹腔引流 10～15d后痊愈 ： 无损伤线缝合置 T型管，对胆管刺激小 ．所 以未出 胆总管残 留结石 2例 ，其 中 1例通过 T型管用胆道 现胆管过度增生 的现象 。但从理论上讲 ，行 LC+ 镜取 出残 留结石 ，另外 1例 由于未放置T型管 ，用 LCBDE，胆总管直径应≥1．0cm，是否胆总管直径 ≤ ERCP取出结石 。88例获得随访 ，2例失访 ；随访 5～ 0．8cm会引起胆管狭窄，仍需进一步研究。所 以原 l2月，均未发现胆瘘、胆管狭窄及残留结石的病例 。 则上胆管直径应1．0cm。LCBDE的禁忌证 ：I)合并 3 讨论 肝内胆管结石；2)Mirrizzi综合征；3)重症胆管炎；4) LC已成为治疗胆囊结石等胆囊 良性疾患的金 胆囊或胆管疑有癌变者 ；5)局部炎症重、致密粘连 标准 。然而有 7％～21％的胆囊结石患者合并有胆管 解剖困难者；6)肝硬化，门静脉高压、胆总管壁静脉 结石 ，在亚太地区和我国这一比例更高_4]。胆囊结石 曲张 的患者 ，凝血障碍 、不耐受全身麻醉者 ：7)心肺 患者中有 4％～15％同时伴有胆总管结石[5-6]．所 以在 功能差 ，不能耐受气腹者 ；8)胆道镜取石 困难需作 LC普及 的同时，腹腔镜胆道探查术也随之而生 ，并 胆管成形术或肝 叶切除术者 ；9)胆总管直径0．6cm 且不断发展和成熟 。 者。 目前临床上采用微创技术治疗胆总管结石 的 术 中腹腔镜下经胆囊管行术 中胆道镜探查取 术式有经 内镜十二指肠乳头括 约肌切开取石术 石 ，可使大部分具有胆总管探查指征者避免切开胆 (endoscopicsphincterotomy，EST)和 LCBDE2种术 总管，保持胆总管的完整性和正常生理功能，创伤 式。但 EsT存在 以下缺点：1)EST有发生大出血、注 小、痛苦轻 、恢复快 ，不必担心远期胆管狭窄和缝线 射性胰腺炎、十二指肠穿孑L等严重并发症的可能，也 引起结石等并发症，可缩短住院时间、降低住院费 有发生取石失败、取石不净需再次手术可能 。而且 用。本组 12例经胆囊管途径行腹腔镜胆道探查术， EST破坏括约肌的功能 。胆汁成分发生改变 ．增加了 胆囊管直径均0．6utrn，笔者认为胆囊管粗 、短 、直 ， 逆行感染的机会 ，可能是结石再发的原因之一7¨]。2) 口径与胆道镜外径相当，且胆囊管入 口较大，效果 EST的适应证相对较窄。肝硬化门静脉高压、凝血机 较好 ，术中宜采用腹腔镜 B超或术中胆管造影 ，以 制障碍、胆总管多发较大结石 、胆总管下段狭窄2cm 免术后残 留结石。该术式成功与否主要取决于胆囊 及胆总管囊肿有上腹部手术史致严重腹腔粘连者、 管解剖及胆总管结石大小和数 目。许多学者认为 ， 非胆石性胰腺炎、青少年 (不宜破坏括约肌 的功能) 无论是开腹还是腹腔镜胆道探查取石，都应首选经 等均为手术的禁忌证。3)与LCBDE比较，EST需要 胆囊管途径[9]。但出于对不适宜经胆囊管途径的患 临床科室与介入科室及手术室之间的协调，大部分 者 ，仍应坚持切开胆总管前壁 ．探查取石后放置 T 患者不易接受 。 型管引流 。甚至中转开腹 。 LCBDE具有切 口小、术后并发症少 、住 院时间 胆管切开取石后放置 T型管引流，在以往作为 短、术后恢复快等优点，目前被认为是治疗胆囊结 常规的手术措施 ，其主要 目的是对胆道引流减压和 石合并胆总管结石的最佳方法。对合适的患者应该 为术后处理可能遗漏 的胆道问题提供途径。但 T型 为首选治疗措施。本组 90例