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医学教育本科教学工作评估实习医师病历书写评分标准 被评学校： 医院名称： 学号： 姓名： 性别： 已实习专业： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号： 总分： 评 分 标 准 满分 扣分 得分 主诉（主要症状或体征及发病时间） 5 现 病 史 20 1、起病日期及方式，可能病因或诱因 4 2、主要症状的系统描述如：部位，性质，持续时间，缓解或加重因素 4 3、病情的发展及演变 4 4、诊疗经过及效果 2 5、与鉴别诊断相关的现病史 4 6、发病后的一般状况 2 其 他 病 史 5 男 女 1、既往史 2 1 2、个人史 1 1 3、月经史 0 1 4、婚姻生育史 1 1 5、家族史 1 1 体 格 检 查
（考查手法、体征准确性、查体顺序合理） 内 外 20 15 1、一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结） 3 2 2、头部检查（头颅、眼、耳、鼻、咽喉） 3 2 3、颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺） 3 2 4、胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏） 4 4 5、腹部检查（视、听、叩、触） 4 3 6、脊柱及四肢 1 1 7、神经系统检查（至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征） 2 1 评 分 标 准 满分 扣分 得分 内 外 专 科 情 况 5 10 辅 助 检 查
（能明确诊断的检查在回答问题时提供）：包括血、尿、便三大常规及不能确诊的其他化验。如：脑脊液常规、X光、血生化、心电图等 10 病 历 书 写
（规范性、是否与问诊查体时一致，错别字） 5 诊 断 10 1、主要诊断 5 2、次要诊断 3 3、排序（包括诊断规范） 2 回 答 问 题 20 1、诊断依据 4 2、鉴别诊断 5 3、治疗原则 5 4、基础理论 6 考 核 评 语 主考教师（签名） 年 月 日
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