温州医科大学《内科学》肺栓塞2015课件.pptVIP

* * P(A－a)O2(mmHg)=(150－1.25PaCO2) －PaO2 * * * * * * * * * * * * * * PTE的临床分型 （一）急性肺血栓栓塞症 高危（大面积）PTE 休克和低血压为主要表现，BP低于90 mmHg，或较基础血压下降超过40 mmHg，持续15 min 以上 需除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒所致血压下降 中危（次大面积）PTE 血流动力学较稳定，但出现右心功能不全和（或）心肌损伤 低危（非大面积）PTE (二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH) 静息肺动脉压＞25mmHg 右室壁肥厚 * * 鉴别 急性心肌梗塞：ECG动态变化和心肌酶谱异常可鉴别 冠状动脉供血不足、急性左心衰、夹层动脉瘤 肺炎：V/Q扫描可鉴别 渗出性胸膜炎：结核多见，PE胸液量少，为血性，吸收快 支气管哮喘 COPD并发气胸 休克 * * 治疗 一般处理与呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 外科治疗 * * 一）一般处理与呼吸循环支持治疗 本病起病急，需作急救处理 应绝对卧床休息，即刻给氧 严密检测生命体征、心电图、血气 有严重胸痛时止痛 抗心衰及抗休克治疗，使用血管活性药物，控制性补液 防止用力大便引起栓子脱落，必要时用通便药或灌肠 * * 二）抗凝治疗－PTE治疗的基石 适应证： 　大面积PTE、次大面积PTE治疗溶栓后 　非大面积的PTE 　临床疑诊时即可开始肝素抗凝治疗 方法： 　药物---肝素 和华法林重叠4~5天 　疗程---3个月，6个月，甚至长期或终生服药 禁忌证：近期内有脑出血、肝肾功能不全、出血性疾病、恶性高血压、活动性消化性溃疡、亚急性细菌性心内膜炎、大手术后10日内等 * * 二）抗凝治疗－PTE治疗的基石 1、普通肝素疗法 1）静脉应用效果好，可用持续静滴法，８０ＩＵ/Ｋg(或３０００－５０００ＩＵ）静注，继之以１８ＩＵ/Ｋg/ｈ持续静滴，每４－６小时监测部分凝血活酶时间(APTT)，使其尽快达到并维持于对照值的1.5-2.5倍，或皮下注射 2）注意事项：肝素应用中维持 凝血时间为对照者的2倍（即20 - 30min）， 或部分凝血活酶时间(APTT)延长为对照值的1.5-2.5倍， 监测血小板 2.低分子肝素：按体重给药，不需监测PT、APTT * * 3、口服抗凝药 1）华法林 INR达到2－3 或PT延长至正常值的1.5—2.5 疗程及注意事项： 口服抗凝药疗程需3-6个月。 2)妊娠期间用肝素或低分子肝素 产后和哺乳期可以用华法林 二）抗凝治疗－PTE治疗的基石 * * 三）溶栓治疗 1、适应症及禁忌症 适应症 大面积PTE 经过选择的次大面积PTE 病程在5天以内疗效较好，但对发病时间在14天以内者仍可考虑溶栓治疗 溶栓时间窗：14天以内,越早越好 * * 绝对禁忌症 活动性内脏大出血 出血性脑卒中 相对禁忌症 2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的穿刺 2月内非出血性脑卒中 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1月内的神经外科或眼科手术 近期心肺复苏 妊娠 未控制的严重高血压 严重凝血障碍及肝肾功能不全 三）溶栓治疗 * * 2、并发症 主要是出血，约达18%-27%，如病人有创伤性监测时，可达50％ 在溶栓治疗前及治疗中应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间 三）溶栓治疗 * * 3、药物 1）链激酶 可促使体内及血栓内的纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，后者具有很强的纤维蛋白水解活力，从而达到溶解血栓的效果，因具有抗原性，,6个月内不宜再次使用 2）尿激酶 常规治疗方法：首次剂量4400IU/kg静脉10min推注，随后以2200IU/kg· h，持续静脉滴注12h。 2h溶栓方案：以20000U/kg量持续静脉滴注2h。 3）人重组组织纤维蛋白溶酶原（r-tPA） 50 -100mg持续静脉滴注2h，并同时加用肝素 三）溶栓治疗 * * 四）外科治疗 1、手术治疗 仅适用于较大肺动脉栓塞，肺血管床阻塞50%时，尤其抗凝及溶栓治疗无效且伴有低血压者。可行栓子摘除术、导管肺动脉血栓切除术或腔静脉阻断术 2、病因治疗 如下腔静脉阻断术可预防再次的栓塞，但由于侧支循环建立仍有一定的复发率。其他原发病的治疗亦应同时进行 * * 总结 PE并非少见病 临床表现无特异性，结合病史综合判断 V