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2014-6月 初診診療録 （ハイドロキノン　トレチノイン用） 20　　　年　　月　　日　 　　　－ フリガナ　　　 性別 年齢 生年月日 職業 お名前 男?女 才 西暦 　　年　　月　　　日 現住所 〒　　　　　－　　　 携帯 携帯番号は必ずご記入ください ‐　　　　‐ 自宅電話 ‐　　　　‐ E－mail ＠ 勤務先 ?肌の悩みは以下のものがあります。あなたの治療したい症状はどれですか。2つ以上ある方は治療優先順位（番号）を付けて下さい。 （）シミ（色素沈着）　そばかす（雀卵斑） （）くすみ、クマ、たるみ、　Photorejuvenation（美肌）（美顔） （）シワ　アンチエイシング（皮膚の若返り） （）ニキビ痕の改善　（赤ニキビ、茶ニキビ） （）毛穴の開大の改善（毛孔開大） （）赤ら顔、毛細血管拡張症、赤鼻 1日焼けした皮膚、色素沈着の強い皮膚　（ない　ある） 2皮膚炎（ケロイド、活動型にきび、アトピー症状の強い皮膚炎、ヘルペス感染症、 創傷のある方、（ない　ある）（その部位：　 　　　　 　　　）　　 3治療部位にホクロ、刺青、アートメイク等は？（ない　ある）（その部位：　　　　　 　　） 4以下の薬の使用歴はありますか？ 使用歴　　　　副作用　　　　　　　　　　　使用歴　　　副作用 ハイドロキノン（ない?ある）（ない?ある）　トレチノイン（ない?ある）（ない?ある） レチノール　　（ない?ある）（ない?ある）　ビタミンＣ　（ない?ある）（ない?ある）　 ※ご使用歴のある方は、何％のお薬でしたか？　その使用期間は？ （ハイドロキノン　　　％　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　※副作用のありました方は、具体的に記入をお願い致します。 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　 ?その他、ご希望、ご質問がありましたらお書き下さい。 ?ご希望の製品名をお願いします。 写真添付 ご使用される部位のお写真、携帯などで結構ですので、撮影後、送信して下さい。 携帯、スマホのカメラ撮影で結構です。　net@ 同意書 1.必ずご使用前に、必ず48Hのパッチテストをお願いします。 　副作用が無い事を確認してから、ご希望部位にご使用下さい。 ※但し、パッチテストで問題のない場合でも使用していく間に 　稀に、副反応が出る場合があります。 　その時も直ちに使用を中止して下さい。 2.ハイドロキノンの副作用と症状の内容を確認して頂く事。 3.治療効果と安全性の理由で原則として初回はご来院頂いているのですが、 　受診者様の都合により来院できない為、副作用等を承諾の上処方を希望 　なさる事。 以上3つの事について了解しました。 住所 　 　　　　　　　　　　　　 氏名　　 　 以上、上記までの3枚を返信して下さい。　次ページからは、製品のご案内とご使用方法です。 FAX　03-3213-2873　メール　net@ ※当院の肌の治療用内服薬、治療用外用薬には次のようなものがあります。 　使用したいものに丸を付けて下さい。 5％ハイドロキノン　軟膏 　 価格30ｇ　2,500円　5％、10％、15％製品は冷蔵保存 5％ハイドロキノン＋高濃度10％ビタミンＣクリーム＋レチノール　価格30ｇ　5,500円 10％ハイドロキノン　軟膏　　価格30ｇ　3,500円 10％ハイドロキノン＋特別処方 20％ ハイドロキノン　30ｇ ７５００円　NEW　診察の方 30％ ハイドロキノン　30ｇ ９５００円　NEW　診察の方48時間後に判定を行って下さい。 ハイドロキノンは「肌の漂白剤」とも呼ばれる、非常に強力な漂白作用のある塗り薬です。 通常市販されている美白剤（医薬部外品）では濃度に限界があり、劇的な効果は望めません。 ハイドロキノンはメラニン色素を合成する酵素の働きを弱め、さらにメラニン色素を作る細胞（メラノサイト）の数を少なくする作用があります。現在あるシミを薄くし、更に、しみを予防する働きがあります。ハイドロキノンは単独ではなかなか皮膚に浸透しにくいため、ケミカルピーリング、レーザー治療、トレチノイン外用剤と併用すると効果的です。 ?使用回数 　　　　原則として夜1回の使用です。 ?注意事項 　　1.紫外線を浴びるとかえってシミが濃くなったり、白い色抜け（白斑）がおこる可能性がありますので 　　　必ずSPF20以上の日焼け止めを使用して下さい。 　　2.パッチテスト（48H）で陰性でも使用していくうちに、副反応が出る場合があります。 　　　（発赤、腫脹 ビタミンＣローションを塗ります。 保湿を行います。 少量のハイドロキノンを、し