初诊诊疗録（肌）.PDF

初診診療録（肌） 2014-3 月 20 年 月 日 － フリガナ 性別 年齢 生年月日 職業 お名前 男・女 西暦 才 年 月 日 〒 － 携帯番号は必ずご記入ください 現住所 携帯 ‐ ‐ 自宅電話 ‐ ‐ E－mail ＠ 勤務先 ➀肌の悩みは以下のものがあります。あなたの治療したい症状はどれですか。2 つ以上ある方は治 療優先順位を付けて下さい。 （ ） シミ（色素沈着） そばかす（雀卵斑） （ ） くすみ、クマ、たるみ、 Photorejuvenation（美肌）（美顔） （ ）シワ アンチエイシング（皮膚の若返り） （ ）ニキビ痕の改善 （赤ニキビ、茶ニキビ） （ ）毛穴の開大の改善（毛孔開大） （ ）赤ら顔、毛細血管拡張症、赤鼻 （ ）ホクロ（黒子） （ ）大きなシワ、たるみ（お腹のシワ、タルミ、額の大きな深いシワ） （ ）その他（ ） ②他の病院、クリニック、エステで治療されたことがありますか？ （ない ある） ※ある方はご記入下さい。わか らない方は記入不要です。 病院名 （ ） エステ名 （ ） 肌疾患の種類（ ） 治療方法 （ ） 時期 （ ） ③今までに下記の病気をされた事がありますか？ ○をつけて下さい。 1 アトピー性皮膚炎 2 光線過敏症（紫外線、太陽光線）3 肝炎 4 血液疾患（貧血、白血病 紫斑病 その他 ）5 ジンマシン 6 その他アレルギー性疾患（気管支喘息 アレルギー性鼻炎 アレルギー性結膜炎 食物アレルギー その他 ）７HIV 8 その他の既往歴 ・ 高血圧症 ・心臓疾患 ・高脂血症 ・糖尿病 ・胃、腸の病気 ・肝臓病 胃腸病 ・気管の病気 ・肺の病気 ・甲状腺疾患 ・脳の病気 ・その他（ ） ④現在服用している薬はありますか？