利用理由证明书.PDF

利用理由証明書 【保護者記入欄】 保護者氏名 子どもとの続柄　（該当するものに「○」をしてください。） 父　・　母　・　祖父　・　祖母　・　その他（　　　　） 連絡先 携帯 - - 勤務先等 - - 自宅 - - 氏名 氏名 氏名 子 ど 生年月日平成 年 月 日 生 生年月日平成 年 月 日 生 生年月日平成 年 月 日 生 も 在園施設名 在園施設名 在園施設名 ①就労　②育児休業　の場合 【勤務先記入欄】 勤務形態 常勤　　・　　パート　　・　　アルバイト　　・　　日雇い　　・派遣　　・　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） 就労年月日 平成 年 月 日 仕事内容 通勤時間 片道（ 分） 勤務日数 週平均 日 休日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 不定休 平日 午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 （延べ 時間 分） 外勤 勤務時間 土曜 午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 （延べ 時間 分） 勤務地名称 勤務地住所 （現在適用中または申請中の場合のみ記入してください） 育児休業 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 【事業主記入欄】 事業開始年月日 平成 年 月 日 仕事内容 通勤時間 片道（ 分） 勤務日数 週平均 日 休日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 不定休 自営業 平日 午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 （延べ 時間 分） 勤務時間 土曜 午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 （延べ 時間 分） 勤務地名称 勤務地住所 自宅　　・　自宅以外　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 【発注元記入欄】 開始年月日 平成 年 月 日 仕事内容 作業日数 週平均 日 休日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 不定休 内職 平日 午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 （延べ 時間 分） 作業時間 土曜 午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時