别纸様式.doc

別紙様式 番　　　　　　　　号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　 年 　月　　日 　　厚生労働省老健局総務課長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　都道府県知事 〇〇〇〇　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村長　 〇〇〇〇　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名及び代表者氏名　 〇〇〇〇 印 平成２８年度老人保健健康増進等事業の国庫補助協議（応募）について 標記について、関係書類を添えて協議（応募）する。 １．協議（応募）額　　　　　金　　　　　　　　　千円 ２．平成２８年度老人保健健康増進等事業国庫補助協議（応募）額調書（別紙１） 　 ３．法人の概況書（別紙２） 　 ４．事業の実施体制（別紙３） ５．平成２８年度老人保健健康増進等事業実施計画書及び国庫補助協議（応募）額 内訳書（別紙４） 　 ６．事業実施年間スケジュール表（別紙５） ７．老人保健健康増進等事業実施要綱第５条に基づく誓約書（別紙６） ８．添付書類 平成２８年度歳入歳出(収入支出)予算(見込)書抄本又はこれに相当する書類 予算書には当該事業に係る経費である旨を関係部分に付記すること　　　　　　　　　　　　　　 法人においては、①定款、寄付行為又はこれらに相当する規則等、②役員名簿、③理事会の承認を得た直近の財務諸表（貸借対照表、収支計算書、財産目録、正味財産増減計算書）、監事等による監査結果報告書及び事業実績報告書 その他（事業内容について参考となる資料） （「別紙様式」記入上の留意事項） （１）「番　号」 本協議（応募）書の提出に当たって、貴法人における、 →　①文書発信番号を付す場合　　：「番号」を削除し、当該文書発信番号を記入して下さい。 ②文書発信番号を付さない場合：「番号」を削除し、空欄として下さい。 （２）「年月日」 本協議（応募）書の提出に当たって、貴法人における、 →　①文書発信番号を付す場合：当該文書発信番号に対応した日付として下さい。 ②文書発信番号を付さない場合：本国庫補助協議（応募）書を提出(発送)する日付として 下さい。 　　（注）なお、いずれの場合も、別途示している提出期限までの日付とします。 （３）「法人名」 ?貴法人の名称及び代表者氏名の記入、並びに貴法人の公印を押印して下さい。 　　　　（注1）貴法人の名称については、必ず法人格名称も記載すること。 　　　　　　 　　例：一般社団法人　○○○○ 社会福祉法人　○○○○ 国立大学法人　○○大学 　　　　　　 　　　　学校法人　○○○○　　　　等 　　　　　　　　　　 （注2）代表者氏名については、氏名の前に必ず役職名の記載をお願いします。代表者に特段の役職名がない場合でも、氏名の前には「代表」と記載して下さい。 　　　　　　　 　例：理事長　○○○○ 会　長　○○○○ 　　　　　　　　　 代　表　○○○○　 等 （４）「１．協議（応募）額」 　　　?協議申請（応募）する金額（単位：千円）を記入して下さい。 （５）「７．添付書類」 　　　○「平成28年度歳入歳出(収入支出)予算(見込)書抄本又はこれに相当する書類」について 　　　　　→　本書類は、貴団体としての本事業(補助金)執行の意志を予算という側面から確認するためのものですので、当該趣旨に合致した書類を添付するよう十分ご留意願います。 　　　　　　　 ○「①定款、寄付行為又はこれらに相当する規則等、②役員名簿、③理事会の承認を得た直近の 財務諸表（貸借対照表、収支計算書、財産目録、正味財産増減計算書）、監事等による監査結 果報告書及び事業実績報告書」について 　　　　　→　冊子や製本されたものをそのまま添付することは認めません。必ずＡ４片面コピーしたものを添付して下さい。(カラー、白黒は問いません。) 　　　　　→　複数の会計区分がある場合は、すべての会計区分に係る財務諸表を提出することとし、会計区分ごとの総括表を添付してください。 ○「その他（事業内容について参考となる資料）」について 　　　　　→　添付が必須の書類ではありません。なお、添付する場合には冊子や製本されたものをそのまま添付することは認めません。必ずＡ４片面コピーしたものを添付して下さい。(カラー、白黒は問いません。) （６）「担当者」 　　　?　今回の協議申請（応募）に関して、当方からの連絡及び照会（申請書類の修正、差替及び追加提出等含む。）の第一義的な窓口となる方の、所属（役職名まで記載のこと）、氏名、電話番号、FAX番号、E-mailアドレス及び通知等送付先住所(注)を記入して下さい。 　　　　 　（注）「通知等送付先住所」につ