平成11年度北海道-hit.doc

シート① 氏名 個別事例の紹介 シート① 基本情報 シート② 住宅環境見取り図 シート③ ジェノグラム シート④ エコマップ シート⑤ 課題分析（アセスメント）概要 シート⑥ ＩＣＦ シート⑦ 個別事例の紹介 事例のタイトル ※30字程度 事例提出理由 ※150～200字 検討したい課題 ※箇条書きで記載 シート②　　　　　　　　　　　　　　　　　事例提出者氏名　　　　　　　　　　　　 基本情報 事例シート作成日：平成　　年　　月　　日 1 基本情報 氏名 男 ?　女 年齢　　　　才 2 生活状況 持ち家（名義　　　　　　） ? 公営賃貸 ? 民間賃貸 施設等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 生活歴 3 家族状況 4 社会的関係 5 経済状況 6 被保険者情報 7 現在利用しているサービス等の状況 8 日常生活自立度 ＜主治医意見書＞ ＜介護支援専門員の判断＞ 障害老人日常生活自立度： 障害老人日常生活自立度： 認知症高齢者日常生活自立度： 認知症高齢者日常生活自立度： 9 アセスメント 理由 シート③　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事例提出者氏名　　　　　　　 住宅環境見取り図 シート④　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事例提出者氏名　　　　　　　　　　　　 ジェノグラム ジェノグラム、記号の凡例 女性　　　　 　（本人は二重　　　 ,　 ） 　（死亡は塗り潰し　 ,　 ） 不明 　　 結婚 　　 離婚 シート⑤　　　　　　　　　　　　　　　　　　事例提出者氏名　　　　　　　　　　　 エコマップ エコマップの記号の凡例 　　　　　　　　普通の関係 　　　　　　　　弱い関係 　　　　　　　　ストレスや葛藤がある関係 　　　　　　　　援助者の働きかけ?実践活動 シート⑥　　　　　　　　　　　　　　　　　　事例提出者氏名　　　　　　　　　　　 課題分析（アセスメント）概要 10 健康状態 11 ＡＤＬ 12 ＩＡＤＬ 13 認知 14 ????????? 能力 15 社会との 関わり 16 排尿?排便 17 じょく瘡? 皮膚の問題 18 口腔衛生 19 食事摂取 20 認知症の行動?心理症状(BPSD) 21 介護力 22 居住環境 23 特別な状況 シート⑦　ＩＣＦ 事例提出者氏名 （本人の意向） 健康状態 心身機能?身体構造 活　動 参　加 環境因子 個人因子 （阻害因子?促進因子） 生活機能 背景因子