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地區負責中心元朗區(包括天水圍)、屯門區仁愛堂蕭鄭淑貞「仁間有愛」社區支援中心元朗水邊圍邨碧水樓2樓平台211-217室電話： 2479 3123傳真： 2479 3126黃大仙、觀塘仁愛堂圓玄學院「仁間有愛」社區支援中心九龍鑽石山鳳德社區中心1樓 106-107室電話： 2320 4007傳真： 2320 4004深水埗滙豐仁愛堂「仁間有愛」社區支援中心九龍黃大仙睦鄰街7號電話： 2326 3339 傳真： 2326 3779網址：http：//.hk個案編號：(仁間有愛社區支援中心職員專用)此表格必須由轉介職員/社工填寫(一)個案資料—(申請人須年滿18歲或以上)申請人姓名(中文)：(英文)：身份證號碼：性別： 男 女 出生日期：(日/月/年)年齡：聯絡電話(住宅) ：(手提)：職業：教育程度：每月收入︰婚姻狀況：家庭成員：合共 人住所性質： 自置物業 租住居住狀況：公屋居屋私人樓宇其他(請註明：)住址：身體狀況：良好失明/弱視失聰/弱聽可自行外出行動不便體弱/長期病患(請註明：)其他(請註明：)經濟狀況：領取綜援(每月$綜援檔案編號：) 由親友供養 (每月$) 領取傷殘津貼(每月$) 領取高齡津貼(每月$) 家庭總存款數目($_______________) 所有家庭成員每月總收入 ($)(二)同住家庭成員資料姓名與申請人關係性別出生日期身份證號碼職業/就讀每月收入身體/學習情況申請項目或備註(三)申請人有否接受政府、其他團體及外界機構資助：否有(請註明： )(四)轉介社工是否繼續跟進個案，並與申請人保持聯絡：否是(請註明：)(五)申請資助原因(必須由轉介社工填寫)：(如有需要，請加頁書寫)(六)申請資助項目物資申請小型傢俱(請註明申請項目及數量： )家居小電器(請註明申請項目及數量： )個人日用品(請註明申請項目及數量： )其他(請註明： )服務申請家居電力檢查及維修(請註明及簡述維修項目： )水喉及廁所水箱維修(請註明維修項目： )木工維修(請註明維修項目： )其他(請註明： )現金援助補習($申請月份)託管($申請月份)午膳($申請月份)興趣班($申請月份)校服($) 書簿費($)緊急項目 如:租金、醫療費用(請註明：$)(請註明：$)(請註明：$)(請註明：$)支票抬頭人/單位(英文)：1) 2) (七)轉介機構資料轉介機構名稱：轉介社工姓名：職銜：聯絡電話：傳真號碼:地址：(八)備註(1)本人謹此聲明，以上資料均真實無訛，如有隱瞞或虛報，有關申請即被終止，本人須退回所領取之款項、物資或補償有關損失。資料如有更改，本人定必盡快通知仁間有愛社區支援中心職員。(2)申請人提供個人資料予本中心作審核申請之用，純屬自願，所提供的資料亦有機會被法定監管機構查閱，以評核本堂運用捐款是否恰當。在一般情況下，申請人日後有權查閱及改正個人資料。(3)本中心職員會按需要聯絡轉介職員/社工及申請人，並按申請人的實際需要，而要求進行面談或家訪，合資格人士需經過資產及入息審查，以評估服務之需要性及急切性。(4)申請人所提供的個人資料可能會透露予有關職員、服務有關之義工及被本機構轄下之其他服務單位之用。(5)本機構所提供的服務若造成任何意外、危險或損毀，申請人概不追究責任。(6)一般申請人需自行到本中心或指定地方領取有關申請項目及物資，如有特別個案，本中心可為申請人作特別安排，但轉介社工須預先在申請表上列明有關需要及申請人可能需負擔有關運輸費用。(7)本機構於審批個案的現金申請項目中會以物資援助代替為優先考慮。(8)所有申請必須於遞交申請表後一個月內，交齊所需文件，否則視為自動放棄申請論。(9)本機構對所有申請有最終審批及決定權。*本人已細閱上列注意事項，並謹此聲明及同意所提供的資料均是完整、真實及準確無誤。申請人簽署：轉介社工簽署：轉介機構蓋印：姓名： (正楷 ) 姓名： (正楷 )日期：日期：- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 由本中心職員填寫跟進同工姓名：中心主任簽署：