状况调査书様式.docVIP

　別記様式第11号（共同用） 農業近代化資金融資状況調査書（共同） １ 調査対象融資機関名 　　　　　　　　　　　農業協同組合 ２ 調査実施日 　　　　　　　年　　　 　 月　　　 　 日 ３ 調査者職氏名 （組合指導課） （県民局） ４ 調査立会者職氏名 （農協） ５ 調査対象案件の概要 借入者名 借入申込年月日 　　 年 月 日 借入申込金額 千円 対象施設 　予定事業費 　　　　　　　　 千円 利子補給承認年月日 　　 年 月 日 利子補給承認番号 利子補給承認融資額 千円 単県特例適用 特例名 ６ 調 査 概 要 貸付実行利率 (　)内は承認時利率 ％ ( ) 利子補給率 （　）内は 承認時利率 近代化分：　 （ ）％ 単県上乗分：　　　（ ）％ 市町村単独上乗分： ％ 　　　　　　　 （ ）％ 貸付実行年月日 　　 年 月 日 貸付実行金額 千円 経理区分の状況 移動年月日 入 金 額 出 金 額 使 途 ? 理 由 別段預金口座? 貸付留保金等の 入出金状況 事業着手年月日 　　 年 月　　　日 事業完了年月日 　　　　　　　　　　　年　　　　月　 　日 事業完了確認報告 　報告： 報　告 日：　　　 年　 月 日 確定事業費 　借入者からの 　事業完了報告 　　　有?無 　変更承認申請 （承認時）　　　　　　　　（確定時） ?補助金 円　?補助金　　 円 ?近代化　 円　?近代化　　 円 ?自己資金 円　?自己資金　 円 　事業費計 円　　事業費計 円 　　融資率　　　　　　％　　　融資率　 　　　　％ 補助事業名 （県、市） 交付決定： 年 月 日　?確定：　年　月 日 融資対象施設の現状 　施設利用管理簿 　事業損益計算書 １　現地確認結果（現地確認　 ） ２　利用状況 ３　管理状況 １　調査結果 　　　?総　評 　　　?細　目 １）適時貸付実行?長期滞留 ２）区分経理（別段口座での一元管理ができているか） ３）事前着工 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　?細　目 ４）目的外使用 ５）融資率?限度額超過 ６）払出時の資金使途確認 ７）規定の報告?申請?届の提出 ８）事業効果 ９）その他 ２融資機関への 　改善指示事項 ３　県の措置 　すべき事項 ４　その他 　　（別紙）　　 別段預金口座?貸付留保金等の入出金状況 移動年月日 入金額（円） 　出金額（円） 入金理由?財源、出金理由?使途