病歴状况申立书（国民年金用）.PDFVIP

病歴状況申立書（国民年金用） この申立書は裁定請求書の資料として大切なものです。正確に記入してくださ 請求傷病が複数ある場合は、傷病ごとに別の用紙に記載してください。 病歴関係　　　　　　 傷病名 発病 日 l昭和 ・平成　 年　 月　 可　 初診 日　 座 和 ・平成　 年　 月　 日 発（病 したときの状態） 健診等で指摘 されたことは ありますか。 ある ・ない 発病 したときの状態 と発病から 昭〔・平 年 ￣￣月 日の 健診、 〕 初診 までの間の状態 について 記入 してください。 発（病から初診 までの状態） その時の結果票はありますか。 ある ・ない 結果票があるときは写 しを 津付してください。ないとき は一番古い結果票の写 しを 添付 してください。 初診 日か ら現在 までの経過 を年 月順 に期 間 をあけない で記 入 して くだ さい 1・受診 していた期間は、 自覚症状の程度、通院期間および受診 回数 、入院期間、治療の経過、医師か らの指示事項、 転医 ・受診 中止の理由などを記入 して くだ さい。 2・受診 していなかった期間は、その理由、 自覚症状の程度 、 日常生活の状況等 について具体的に記入 して くだ さい。 昭和 ・平成 年 月 日から 左の期間の状態 昭和 ・平成 年 月 日まで 初診時の医療機関 治 名 称 所在地 昭和 ・平成 年 月 日から 左の期間の状態 昭和 ・平成 年 月 日まで 療 受 診 した していない 医療機関名 昭和 ・平成 年 月 日から 左の期間の状態 昭和 ・平成 年 月 日まで の 受 診 した ・ していない 医療機関名 昭和 ・平成 年 月 日から 左の期間の状態 昭和 ・平成 年 月 日まで 経 受 診 した ・ していない 医療機関名 昭和 ・平成 年 月 日から 左の期間の状態 過 昭和 ・平成 年 月 日まで 受 診 した ・ していない 医療機関名 （注）裏面も記入してください。 就労 ・日常生活状況等 i孟冨誓 霊宝 ‡…妄警富戸芸 冒這霊芝芸芸 ヲ昌冨呈忘だ票 ぎょ三E ‡諾 言だグ前に症状が 1　 障害認定 日 昭（和 ・平成　　　 年　　 月　　 日）頃の状態 を記入 して くだ さい。 ア　職種等