剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠早期诊断及误诊案例分析.docVIP

剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠早期诊断及误诊案例分析【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0542-01 剖宫产术后子宫疤痕处妊娠是指剖宫产术后孕卵、受精卵或胚胎着床于子宫切口疤痕上，是剖宫产远期并发症之一。是罕见而危险的异位妊娠类型，随着剖宫产率的增加，此病的发生率也日益上升，常因误诊为宫内妊娠行人工流产术时引化后痊愈出院，抢救成功率为91.3%，在治疗过程中生命体征平稳，能较好维持水、电解质、酸碱平衡，治疗前后血压、心率、氧饱和度均较前改善，未见出血及微血管栓塞等并发症。发致命的的大出血，既往曾有报道子宫切除率达100%[1]，使年轻患者失去了生育能力。近年来随着剖宫产率明显增加，CSP作为剖宫产术后的一种并发症，发生率较前增加。而CSP早期容易被忽视，易致误诊、误治，给患者带来损失和伤害。本文对我院2000年1月以来收治的9例CSP患者的有关资料加以分析，以探求提高诊断水平，及时处理，减少其危害的方法。 1 病历摘要 病例1：患者，28岁，G4P1，4年前有剖宫产史，人流2次，末次月经2008年6月20日，因停经40 d，要求终止妊娠，于2008年7月30日于外院BUS，提示“子宫下段疤痕处妊娠”未注意，拟“难免流产”行清宫术，术中出血不多。术后1个月复查BUS提示宫腔混合性包块，拟“清宫不全”再次行清宫术，术中出现大量阴道流血，即行双侧子宫动脉造影及栓塞术，后阴道流血减少。术后第十天就诊我院，复查BUS，提示宫腔下段异常回声36 mm×18 mm×29 mm，血HCG 13.4 mIU/ml，诊断CSP，不全流产。于2008年9月12日于硬外麻下行宫腔镜下病灶切除术。术中见子宫下段4 cm×3 cm病灶，表面见血凝块及少许组织，电切病灶，创面电凝止血，出血不多。术后病理：见个别退变绒毛，纤维素样变性坏死组织及少许蜕膜组织，增生性内膜。 病例2：患者，29岁，G4P0A3，6年前孕7个月剖宫取胎1次，人流2次。末次月经2009年3月15日，因停经3个月，少许阴道流血1个月余，于2009年6月13日入院。妇科检查:子宫如孕50天大小，查血HCG 1 998.6 mIU/ml，BUS提示子宫颈内口异常光团70 mm×60 mm×65 mm，回声不均匀， CDFI可见点状血流信号。入院诊断：CSP。入院后始口服米非司酮100 mg，2次/d，于第3天肌内注射MTX 50 mg，注射后3 d查血HCG 380.4 mIU/ml，5 d出现咽痛、口腔溃疡，予对症治疗。7 d出现骨髓抑制，WBC下降至2.93×109/L，Hb 74 g/L，予瑞白等升白细胞治疗并输注RBC悬液纠正贫血。14 d查血HCG 10.7 mIU/ml，BUS提示宫颈内口回声不均匀。治愈出院。 病例3：患者，33岁，G3P2，于9年前及5年前剖宫产2次，末次月经2009年2月26日。患者停经80 d，自购药物流产，服药后少许阴道流血，未见组织排出。药流后20 d因大量阴道流血，于镇级医院拟“药流不全”行清宫术，术中出现大量阴道流血而中止手术，予加强宫缩及抗感染治疗，后反复阴道流血，清宫术后25 d，出现大量阴道流血，伴头晕乏力，于2009年6月29日急诊我院。入院体查：90/50 mm Hg（1 mm Hg0133 kPa），重度贫血貌，阴道血污++，子宫如孕50天大小，WBC 1427×109/L，RBC 137×1012/L，Hb 31 g/L，PLT 267×109/L，血HCG 309.8 mIU/ml，3P（-），DII聚体2 07648 ng/ml。 BUS提示子宫增大，子宫肌层异常回声，前壁见一均等回声53 mm×36 mm，边界欠清，CDFI显示周边较丰富血流信号。入院诊断：CSP出血，失血性休克，清宫术后。予补液、抗炎、输血、加强宫缩等抗休克、纠正贫血、止血治疗，阴道流血减少，入院第2天复查血HCG 142.6 mIU/ml，第4天行宫腔镜检查，镜下可见子宫下段前壁疤痕处异常组织约5 cm×5 cm，组织蜡黄，机化，与宫壁粘连紧密。入院第6天复查血HCG 23.5 mIU/ml，拟行宫腔镜下病灶切除术，患者拒绝，要求外院治疗。 2 讨论 2.1 CSP概念：剖宫产术后子宫疤痕部妊娠（CSP）是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口疤痕处，妊娠物完全位于宫腔外，周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠。目前其发病机制尚不明确。近年来随着剖宫产率的增高，以及对该病的认识和超声等诊断水平的提高，CSP的发生率呈上升趋势。 2.2 CSP的诊断：CSP早期临床表现无特异性，早期诊断比较困难，BUS是确诊本病最简捷，最直观的方法。妊娠囊生长于子宫峡