糖尿病性视网膜病变探究进展.doc

糖尿病性视网膜病变探究进展（广西桂林市人民院眼科 广西 桂林 541002） 【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0096-02 糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是糖尿病常见的微血管并发症,是目前世界上四大主要致盲病因之一,其发病率随病程发展而增加，如同时全身合并有高血压、高血脂、血流变学有明显改变者，则发生率更高。流行病学调查表明，大约有 75% 不重视血糖控制的糖尿病患者，在发病15年内发生糖尿病性视网膜病变。在糖尿病患者中，发生糖尿病视网膜病变者，达50%以上。因其高发病率、高致残率，给病人及其家属带来严重的经济、心里及其社会负担，现将糖尿病性视网膜病变的病因、危险因素、发病机制、临床表现、诊断及其预防治疗进行归纳总结，以便更好的指导临床实践。 1 病因及其危险因素 1.1糖尿病病程: 许多流行病学研究表明: DR的发生发展与糖尿病病程直接相关, Priem［1］等指出, 100%的1型糖尿病患者和 60%的 II 型糖尿病患者发生 DR, 其发生及严重程度与糖尿病的病程长短有密切关系。病程越长, DR患病率越高。病程大于15年者, DR的发生率为 90.9%［2］。 1.2血糖: 北京协和医院眼科一组经长期观察（ 10 年） 的病例资料显示, 凡是血糖控制良好者, DR 发生率低, 病变亦轻; 控制不良者则相反［3］。糖基化血红蛋白代表了近 4～8 周体内血糖平均水平, 从而能更好地反映血糖控制情况。研究表明随着平均HbA1C 的增高, DR 的发生率增加。糖基化血红蛋白可能是糖尿病慢性并发症的一个重要致病因素［4］ 。 1.3血压: 大多数研究认为血压与 DR 有相关性, 高血压可造成动脉血管内皮增生、硬化、管腔狭窄甚至闭塞,从而引起视网膜缺血、缺氧、血管瘤的产生,新生血管增生最终导致 DR［5］。 1.4血脂: 近年对 DR 与血脂水平变化的关系进行的研究表明: DR 患者的总胆固醇（CHO）及低密度脂蛋白（LDL）显著高于无 DR 患者, 糖尿病患者血脂的升高, 尤其与 DR 的硬性渗出有直接关系［6］。 1.5眼部手术: 眼部手术可促进 DR 的发生, 加快其发展。患有白内障的糖尿病患者应早期施行手术以促进视觉恢复及视网膜病变的监测, 手术可能导致黄斑病变加剧, 因而必要时应于术前进行激光治疗。 1.6肾病: 国内外许多研究表明 DR 的发生发展与糖尿病肾病有关。尿微量白蛋白的出现提示肾病早期, 晚期则出现严重的黄斑病变和增殖性视网膜病变［7］。 1.7 遗传因素 关于遗传因素和 DR 发生发展的报道一直很多。 2 发病机制 目前DR发生机制尚未明确,主要是高血糖诱发一系列代谢异常,如血液流变学异常,多元醇通路激活,氧化应激,晚期糖基化终产物及其受体,细胞因子活化等多种因素。 2.1多元醇通路激活：高血糖状况下,细胞内高浓度葡萄糖激活AR,生成不易透过细胞膜的强极性化合物―山梨醇, 而SDH的活性并未相应增加, 加之神经组织中无果糖激酶，不能分解果糖，造成山梨醇、果糖在细胞内堆积, 细胞发生渗透性肿胀,使细胞结构和功能的完整性受损。免疫组织化学方法发现,醛糖还原酶选择性定位于视网膜毛细血管周细胞,视网膜毛细血管周细胞损害和消失,降低了毛细血管的收缩力和自身调节血流量的作用［8，9］ 2.2糖基化终产物及其受体：正常情况下糖基化终产物形成极其缓慢,而糖尿病时持续的高血糖状态可引起半衰期长的蛋白质普遍糖基化。细胞内和细胞外的糖基化终末产物堆集于血管壁、基底膜处可使管壁增厚,管腔狭窄,导致组织的缺血、缺氧性损害。视网膜微血管内皮细胞中的AGEs直接改变细胞内蛋白质结构和功能,导致内皮细胞功能紊乱。视网膜血管基质中形成的AGEs可影响血管结构和功能,干扰活性氧物质作用,使血管的舒张功能受损。视网膜微血管基底膜中的AGEs可抑制周细胞增殖而促进内皮细胞增殖。AGEs通过与细胞表面受体作用,诱导细胞内活性氧物质生成,活化多效性转录因子,改变一系列基因表达。 2.3蛋白激酶C的激活：PKC处于细胞内诸多信号通路中心,是具有重要生理功能的一类丝/苏氨酸蛋白激酶。高血糖可使组织细胞内二酯酰甘油（DAG）增多,激活PKC，氧化应激增加及糖尿病时游离脂肪酸增加等均可激活PKC。PKC抑制eNOS活性,降低NO水平,并抑制NO介导cGMP生成,导致血管舒缩功能障碍;PKC刺激血小板凝聚,增加纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）含量和活性,促进糖尿病患者的高凝状态及血栓形成;PKC促使血管内皮生长因子（VEGF）表达,从而促进新生血管形成,增加血管通透性。PKC