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试论新型农村合作医疗制度可持续发展对策摘要：影响新型农村合作医疗制度可持续发展的最重要原因，是合作医疗制度和体制缺陷、农民的低信任度和主体意识变化、医疗服务供需双方行为选择、法制建设滞后等非经济因素，应通过创新制度模式、强化政府责任、提高干部服务意识、关注农民观念变化、调控约束供需行为、健全医疗服务体系和加快合作医疗立法，促进新型农村合作医疗制度建立和完善。 关键词：合作医疗非经济因素发展对策 新型农村合作医疗制度经过近两年试点工作，参保率大幅度提高，但问题不容忽视，据卫生部2004年对2960户农民的调查显示，有1／3(897户)不愿意参加合作医疗。浙江省农调队的抽样调查和综合分析也显示，当前农村新型合作医疗制度建设的首要问题是农民满意率低（只有48%），参保积极性呈下降趋势，27.1%的农户表示不一定或肯定不参加这一制度。我认为，这一问题的出现最重要是非经济原因的影响。 一、影响农村新型合作医疗制度可持续发展的非经济因素分析 （一）农村新型合作医疗和医疗卫生制度缺陷 主要表现为：一是在全国范围内未能形成各个方面都能接受的、经济可行的、可广泛推广的合作医疗主导模式。各地目前推行的合作医疗由于过多强调因地制宜，举办形式多种多样，给管理、操作、推广都带来困难。二是没有建立起科学的长效筹资机制。现行筹资方式是，各级财政出资部分实行财政划拨，农民个人出资部分的收缴主要依靠乡村干部和乡村医生挨家挨户宣传说服来完成。浙江省通过对27个试点县领导，关于村干部挨家挨户收取农民费用筹资方式可持续性评价的调查显示，25个县认为这种方式只能“勉强持续”。因为这种筹资办法困难大、成本高。三是严重不公的城乡医疗保健资源分配制度，导致农村卫生资源短缺。四是在城乡收入差距悬殊与统一医疗市场并存的背景下，依据城市标准制定的医药和医疗价格体系，其高昂的价格给农民所带来的不公平经济重负严重影响合作医疗制度建立。 （二）农民对政府政策连续性和稳定性的怀疑 造成农民对政府政策怀疑的原因是多方面的，最主要的有：第一，几度沉浮的合作医疗留下的阴影，使农民对新型合作医疗制度能否坚持下去半信半疑。许多学者的研究论证了信任问题对参保率的影响，如邓大松等人的调查表明，对合作医疗表示信任的家庭中愿意参加合作医疗的比例，明显高于对合作医疗表示不信任的家庭中愿意参加合作医疗的比例。第二，一些地方政府把推行合作医疗制度作为“形象工程”“政绩工程”，从而把主要精力和工作重心放在“收费”和完成“参保率”等指标任务上，搞“运动式”、强迫性推行，使农民对政府明令实行的合作医疗制度缺乏积极性。第三，“多龙治水”的管理局面，影响农民对政府政令统一性的信任。 （三）农民对当地干部的低信任度 浙江省龙游县的一项调查显示，农民对干部信不过，害怕交了钱被挤占、挪用或乱花掉的有2748户，占被调查农户中表示“不愿意参加”和“到时看情况再定”的5531户的49.7%。造成农民对当地干部信任度低的主要原因，一是干部对农民的承诺长期不能兑现形成的不宽松的干群关系；二是一些干部在推行合作医疗制度时工作方法过于简单甚至粗暴，诱发农民参保的对立情绪；三是个别干部的不廉洁甚至腐败行为败坏了基层干部的群体形象；四是干部和群众在费用报销等卫生资源利用上不公平，引起农民心理不平衡。 （四）农民主体意识的变化 改革开放以来，随着农村经营体制的变革和市场经济的发展，农民在合作医疗上的思想观念和思维方式都发生了深刻的变化。一是农民从惟命是从维护生产队利益的集体观念，逐步转变到要求承认自己的主体地位和合法利益的新观念，而现行合作医疗制度难以体现农民的主体地位和合法权益；二是许多农村干群思想上已形成“合作医疗屡办屡黄是合作医疗的本质特征，再努力也办不好”的思维定势，干扰了群众发展合作医疗的认同感。 （五）农村社会制约机制的变化 一方面，随着农村管理体制改革和经营方式变革，旧式的行政命令型强制性制约手段失效，法律的作用日益增强，凭借简单的行政手段推行合作医疗制度已难以持久；另一方面，由于市场取向改革中“经济人”思想的影响，使农村长期形成的互助共济、忘我牺牲的传统道德规范作用趋于减弱，而实用主义、功利主义、拜金主义却日益影响农民的日常行为。 （六）医疗服务供应方的道德风险 这种“道德风险”主要表现为：医生为获取某种利益可以凭借自己的医疗知识和经验，通过多开药、开贵药等手段，诱导病人对医疗服务和药品过度消费，从而造成医疗服务供应方提供的服务不适当，且成本过高，增加农民的医疗负担；定点医院受利润最大化目标驱动，医疗服务收费高，农民利益受损；医药供应体制不顺，渠道不畅，药价虚高抵消了农民参保报销的优惠。 （七）医疗服务需求方的“逆选择” 新型