肝硬化并发症二：腹水.pdfVIP

GA NBING LUNTA N 肝 病 _ 编者按：腹水是肝硬化最常见的并发症之一，大多数患者因腹胀伴或 水肿才到医院就诊 。那么，针对腹水有f-．-f预防和治疗 的措施 ，在这里我 们还是听听王凤梅教授的讲述吧! 肝硬化并发嘘 ■■腹水 ◎ 王凤梅 韩 涛 (天津医科大学附属三中心，临床学院肝内科) 一 ， 诊断策略 新发腹水患者，不管是否住院 菌培养 以指导抗生素使用。腹水葡 腹水是肝硬化最常见的并发症 均应实行诊断性腹腔穿刺，常可迅 萄糖、乳酸脱氢酶及革兰 氏染色等 之一，大多数患者因腹胀伴或不伴 速有效判断腹水原因，利于鉴别诊 有助于区分 自发性与继发性腹膜炎。 双下肢水肿而就诊 。医生应询 问患 断，避免误诊或漏诊，同时指导治 当疑及腹膜癌变、结核性腹膜炎时， 者肝病相关危险因素 ，包括病毒性 疗有的放矢，节省医疗资源，并可 宜酌情进行腹水细胞学、抗酸杆菌 肝炎、肥胖和非酒精性脂肪性肝 发现意外感染。肥胖患者可通过超 涂片及培养等检查。 炎 、肿瘤史f乳房 、结肠 、胃、胰 声定位 。腹穿相对安全，患者不必过 二．治疗措施 腺)、心衰史 ，结核史有助于非肝 于担心。腹水分析肝硬化腹水通常 明确腹水系肝硬化导致后 ，宜 性 腹 水 的 诊 断 。 若 腹 水 量 只需检测细胞计数与分类、总蛋 白 采取适当的治疗对策。 1000—1500mI以上 ，腹部 叩诊可 以及 白蛋 白含量，同时测定血清 白 1．肝硬化腹水的一线治疗包括 出现移动性浊音 ，但仍需借助影像 蛋白含量。血清一腹水白蛋白梯度对 限制钠盐 【2q．／d)和应用利尿药。后 学检查如实时超声检查有助于鉴别 腹水性质的判断优于腹水总蛋 白和 者首选螺内酯，或联合呋噻咪，利尿 诊断，后者尚可筛查有无肝癌、门 李凡他试验。如果腹水 中性粒细胞 药使用以保钾利尿药 (螺内酯 )与t--I} 静脉血栓及肝静脉血栓。少量腹水 计数升高 (250／ram。)需考虑腹 钾利尿药 (呋噻咪)2．5：1更为安 更需实时超声辅助。 水感染 ，床边需采用血培养瓶行细 全 ，可减少低钾血症的发生，呋噻咪 肝博士 2008年第6期 15 圈 …… 口服优于静脉用药，因后者可导致 不能就此而改用第二线治疗 ；体重 管活性药物。难治性腹水患者应尽 浓度相关性 肾小球滤过率急剧下 无减轻但尿钠78mm0I／d者应加大 快肝移植合并I型肝肾综合征的患者 降，利尿剂使用避免过度 ，否则易 利尿剂用量 。对利尿剂治疗反应不 则应急症进行肝移植。 诱发肾前性肾功能不全或肝。肾综合 佳者，应排除是否同时使用非甾体 5 对于肝硬化腹水中性粒细 征。所 以利尿剂使用一定要有 良好 类抗炎药物或没有严格限制钠盐摄 胞计数升高 (250／mm。)的患 的依 从性。 入 。 者 ，应该根据临床经验立即静脉使 2．去除病因。酒精性肝硬化的 4．难治性腹水是指常规限钠和 用头孢类等广谱抗生素i腹水中性 腹水患者应严格戒酒 ，除非合并明 利尿剂治疗无效或大量腹腔放液后 粒细胞计数升高 (250／mm。)但 显的低钠血症 (血钠120～125 用药不能防止腹水的早期复发，其 有发热、腹痛或腹部压痛等征象者， mmoIlL)，无需限制液体摄人。乙 在肝性腹水中的比例小于 10％。患 在细菌培养结果出现之前，也要根 型肝炎肝硬化的腹水患者一旦发现 者需要反复腹腔穿刺放液 ，但大量 据经验静脉应用抗生素治疗。临床 乙肝病毒 复制 ，应积极抗病毒