肝硬化并发症四：肝肾综合征.pdfVIP

GA NBING LUNTA N 肝 病 曩 肝硬化并发嘘四：肝肾综台征 ◎ 张伦理 (江西省南昌大学第一附属医院) 肝肾综合征是发生于严重肝功 在肾内表现为因肾血管显著收缩导 天 100q)； 能障碍和门脉高压基础之上的功能 致的肾小球滤过率降低，在肾外则 4．无休克 ； 性 。肾衰竭 ，常见于肝硬 化晚期患 表现为因动脉舒张 占主导地位导致 5．近期无肾毒性药物使用史 ； 者 ，亦可发生于急性肝衰竭患者 ， 的总的体循环血管阻力和动脉压下 6．无 间质性 肾疾病如蛋 白尿 其独特的病理生理特点是肾脏血管 降。值得一提的是 ，尽管肝肾综合 500mq／d、血尿50个红细胞 ／高 强烈收缩导致 。肾小球滤过率下降 ， 征主要发生于晚期肝硬化患者，亦 倍镜视野或(和)肾脏超声异常。 而其他 内脏小血管明显扩张导致全 可见于其他急、慢性肝病伴严重肝 身血管阻力下降和动脉低血压，肝 功能衰竭者 ，如酒精性肝炎、急性 肝肾综合征的发病机制 肾综合征病死率很高，是临床上常 肝衰竭等 。 肝。肾综合征的病理生理特征是 见和非常棘手的难题 。 2007年国际腹水俱乐部肝肾综 肾循环血管收缩，其机制 尚不完全 合征的诊断标准如下。 清楚 ，可能是多因素综合作用的结 肝肾综合征的诊断标准 1．肝硬化合并腹水 ； 果 ，如全身血流动力学改变、门静 1994年国际腹水俱乐部在芝加 2．血清肌 酐水平 超过 133 脉压力升高、缩血管因子活化和肾 哥制定的肝肾综合征定义为：发生在 umol／L； 扩血管因子抑制等。用于解释肝肾 慢性肝病、肝功能明显衰竭、门脉 3．在应用利尿剂及 白蛋 白扩容 综合征发生机制的假说较多，其中 高压患者身上 的、以肾功能损害、 治疗2天后，血清肌酐水平无改善(降 以动脉扩张假说最具代表性，能较 动脉循环和内源性血管活性系统活 低到 133LJmol／L以下，白蛋白的推 好地解释肾循环改变、缩血管因子 性显著异常为特征的临床综合征 ； 荐剂量为每天 1q．／kq，最大可达每 活化与全身血流动力学紊乱之间的 旰博士 2008年第6期 l9 _ …… 他危险因素包括细菌感染 (特别是 别是 自发 性腹膜炎 、上消化道出 自发性细菌性腹膜炎 )、消化道出 血、大量放腹水时使用 白蛋白等扩 何谓动脉扩张假说 血、大量放腹水而未补充血浆扩张 容剂，合理恰当地使用利尿剂，避 动脉扩张假说认为：肝肾综合 剂、大手术等。 免肾毒性药物等对于预防肝肾综合 征是全身血液动力学障碍的最极端 目前 尚无单一的特异指标或辅 征的发生可能有一定作用。理论上 表现和后果 。肾脏低灌注是 内脏血 助检查能确诊肝肾综合征 ，主要靠 肝移植是治疗肝肾综合征最理想的 管床显著扩张所导致的动脉循环低 临床全面分析作出诊断。首先要确 方法，能同时治愈受损的肝脏及相 灌注 的一种极端表现 。肝硬化时， 定患者有无小球滤过率下降 ，第二 关的肾功能不全 。尽管肝移植术后 肝功能障碍及门脉高压首先导致内 步要排除其他导致肾功能衰竭的因 早期病死率较高，但长期疗效通常 脏小动物扩张有效动脉 内血容量不 素，特别是血容量不足 (严重呕吐腹 较好 。肝移植后患者长期生存率较 足、动脉压下降，通过压力感受器 泻、过量应用利尿剂等 )、应用肾毒 高，3年生存率