自动体外电击去颤器在儿童的应用 - ntuhgovtw.pdf

自動體外電擊 去顫器在兒童的應用 台大醫院急診醫學部 李建璋 一、背景 時至今日 ，到院前呼吸 心跳停止(out-of-hospital cardiopulmonary arrest)依舊是急 診醫學最困難的課題之一 。根據 美國心臟科醫學會專家會議制定的急救指導原 則 ，促使 成功復甦 成人到院前呼吸心跳停止病患的要件 有四 ：一、早期起動緊急 醫療系統 （emergency medical system,簡作 EMS ）單位 ，二、早期進行 心肺復甦 術 (cardiopulmonary resuscitation, CPR) ，三、早期施行電擊 去顫術 (defibrillation) ， 四、早期施行高級心臟救命術(advanced life support, ALS) 。以上四者為院外急救 不可或缺的環節 ，合稱為 「生命之鏈」(chain of survival) 。隨著後來大規模流行 病學的研究結果陸續出爐證實生命之鏈的四個環節， 又以早期施行電擊去顫術 對 存活率改善的貢獻最大 ，若在病人心跳停止後三到五分鐘內可以馬上施行心肺復 甦術加上去顫術可以提高病人存活率到 49%~75% 。因此近期到院前急救醫學努 力的重心，莫不以早期去顫 為務 。為了掌握電擊 去顫的黃金時間 ，使 救護員 (emergency medical technician, EMT)具備在急救的第一現場施行電擊去顫術的能 力是必要的 。然而，要全面訓練沒有醫學背景的消防員準確判讀心電圖，並施行 正確的電擊去顫術 ，執行面 上有其困難 ，更遑論 將這項技術推廣至一般群眾 。在 此背景下，一台能由電腦自動判讀心電圖，並建議電擊的機器--自動體外去顫器 (autonomic external defibrillator ，AED) ，在西元 1979 年成功發展出來 ，由於它的 使用簡便 ，推廣容易 ，大幅提高了早期電擊率，拯救了許多寶貴的生命。自動體 外去顫器雖然在成人到院前急救取得了廣大的成就 ，但是卻一值無法推廣到 小於 八歲的兒童 ，其關鍵有二。一、自動體外去顫器電擊能量的設定是固定的 ，但是 兒童適用的電擊能量卻必須依身體重量調整 ，分布範圍廣泛 ，假若以成人的電擊 能量加諸兒童 則會產生， 無法意料的嚴重心肌損傷 、二、兒童橫跨許多發育階段 ， 心率正常值一班較成人快且變異性大自動體外去顫器對兒童心律判讀的正確性， 令人質疑。近年 ，醫學界在這兩方面有所突破 ，自動體外心臟去顫器應用於兒童 急救目前已得以實現 。本文即 針對自動體外去顫器為在兒童應用的突破 ，以及兒 童適應症做一說明 。 二、自動體外心臟去顫器的原理簡介 自動體外 去顫器(AED)與傳統的手動式體外去顫器(manual defibrillator)不同 ，在 於它有以下兩個主要的功能：第一是心電圖的判讀 ，自動體外去顫器內建的心電 圖分析軟體 ，會自動的判讀出合適電擊的心律 ，例如心室頻脈(ventricular tachycardia) 、心室顫動(ventricular fibrillation) 等，並且透過語音系統告知操作者 是否建議去顫 ，和心臟科專科醫師的判獨結果相較 ，自動體外去顫器心電圖分析 軟體的 敏感度(sensitivity)和 特異度(specificity)均能達到 95%以上。自動體外去顫 器第二個功能則是提供自動電擊 ：在經軟體 分析確認為合適電擊的心律 ，建議去 顫之後 ，操作者可依據語音提示建議 ，按鈕直接給予電擊。目前單極自動體外去 顫器 每一次電擊的能量設定為 150焦耳 ，這乃是取決對成人能夠成功去顫又不會 造成嚴重 心肌傷害的折衷能量。 使用上 AED也較傳統電擊器簡便 ，只要在體外貼上兩片電極片 ，按下按鈕 ，便 自動進行心率分析或去顫 。因此 ，即便是缺乏醫學背景的人 ，也可以輕易的學會 如何使用 AED ，增加了儀器使用的可近性 。幾年的使用後 ，許多臨床研究證實 其有效性與安全性 ，AED很快被包括美國心臟科醫學會 (American Heart Association)在內的各醫學專業協會所認可與推薦 。 三、兒童無法使用自動體外去顫器的原因 目前所使用的自動體外去顫器只建議在大人使用 ，年齡小於8 歲或是體重低於 25 公斤的兒童並不建議使用，原因有二 ：一、偵測心律方面 ：目前的自