完善巍山县新型农村合作医疗制度探析.docVIP

完善巍山县新型农村合作医疗制度探析[摘要]本文通过调查分析巍山县新型农村合作医疗的现状与发展前景，探讨目前巍山县新型农村合作医疗工作中取得的一些成绩和存在的问题，并比较分析利与弊的情况，从而针对如何更好地使新型农村合作医疗可持续发展提出一些建议。 [关键词]农村合作医疗　监管　发展 大理州巍山县新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)工作坚持以农民群众得实惠为出发点，以切实缓解农民群众“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”问题为目标，加快农村卫生服务体系建设，突出基金规范监管，强化服务，积极探索，不断创新，稳步推进新农合的健康发展。 一、基本情况 大理州巍山县是国家扶贫开发重点扶持县，属云南省新农合地方财政补助四类县。全县辖10个乡镇，83个村(居)委会。共有定点医疗机构97个。全县实行“门诊统筹+住院补偿”模式。参合率从2007年的93.29％上升到2010年的97.73％，三年累计筹集基金6467.05万元，支出6146.29万元，基金使用率达95.04％，2009年筹集基金2749.00万元，支出2700万元，基金使用率达98.22％，农民群众受益效果明显，受益面不断扩大。 二、主要做法 1、加强新农合管理机构建设，确保新农舍工作顺利实施 (1)成立机构。县委常委会议多次研究新农合工作，决定县卫生局增加1名副局长编制，专管新农合工作。成立了巍山县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会以及县、乡农合办。制定工作职责，明确各部门工作职能，县委政府领导分片挂钩各乡镇，负责督促、检查和指导新农合工作。 (2)明确责任。在每年召开的全县卫生工作会议上，县人民政府与各乡镇人民政府、县级相关部门签订《新农合工作责任状》，将新农合工作作为各乡镇和相关部门的重点工作，实行一票否决制，保证全县新农合工作的顺利实施，深入推进。 (3)自身建设。通过不断加强新农合管理机构能力建设，提高经办机构服务能力。一是定期召开新农合监督管理情况汇报例会，汇报各乡镇监督管理情况，交流工作经验，分析存在问题，统一规范相关事项，通过例会促进业务的学习进步，改进不足，完善制度。二是认真组织新农合管理和经办人员及定点医疗机构人员培训。培训内容涉及新农合基本政策和趋势，补偿方案，定点医疗机构监督管理，药品目录、基本诊疗项目和基本药物制度的调整及执行，新农合信息系统操作管理，新农合常规业务操作，三级审核补偿、入户调查、外伤审核、票据管理、特殊慢性病管理及相关表证卡册管理等。 2、强化监管措施，加大监管力度，确保基金安全 (1)规范基金管理。筹资工作以乡镇为单位由各乡镇人民政府负责，筹集后统一上缴基金收入户。基金实行收支两条线管理，封闭运行，财政专户管理、专款专用、专户存储、专人负责；基金支出专户禁止提取现金，只能以专用的《社会保险基金拨付凭证》完成基金拨付，拨付的方向只能是定点医疗机构；县农合办根据“三级审核”结果将应补偿的资金核拨数据提供给开户行，开户行将基金划拨到各定点医疗机构，所有的补偿业务由各定点医疗机构完成，县乡农合办工作人员在基金筹集和支付过程中不接触现金，实现“财政管账不管钱，银行管钱不管账，农合办用钱不见钱”。 (2)强化医疗机构基金支出监管。规范补偿业务，总体监控，入户抽查，层层公示，加大违规成本责任到人。一是统一规范县内定点医疗机构的补偿业务操作流程和操作办法，统一补偿表册和统计数据，通过统―促规范，通过规范促监管。二是综合评价监控，有效控制医疗费用的不合理增长。通过分析各定点医疗机构每月，每季度，半年或一年的新农合补偿情况，对业务增长或下降情况进行分析，对平均处方值、平均住院费、平均日床费等情况进行重点分析，对平均费用较高的医疗机构进行重点抽查。三是严格控制住院费用的不合理增长。各定点医疗机构年平均住院费用增长率不得超过10％。按定点医疗机构级别划分，年平均住院费用和年平均住院日床费两项指标，必须控制在全县同级别定点医疗机构年平均费用的140％以内，超过140％以上部分，按超出部分补偿新农合基金的50％进行核减。四是加强药品总量监管。按定点医疗机构级别划分，控制药品费占住院医疗费总额比例，各医疗机构全年参合农民住院药品费用占全年住院总费用的比例必须控制在全县平均比例的±20％以内，对高于或低于全县平均比例±20％以外的费用，按超出部分补偿新农合基金的50％进行核减。结合乡村―体化管理账务和药品配送商配送药品数量和总价值，从宏观数据上对医疗机构的药品进购和新农合补偿数进行对比，监控医疗机构的药品进出量与基金报销量之间的联系。五是进行补偿后随机入户抽查。对定点医疗机构的服务行为进行人户抽查。门诊：村卫生所和民营医院按2％－5％的比例，全民医院按1％－3％的比例进行补偿后入户抽查；